Приложение к Приказу от 31.05.2011 г № 304 Порядок
АНКЕТА ПАЦИЕНТА ДНЕВНОГО СТАЦИОНАРА
Уважаемый пациент!
"ТФОМС Волгоградской области" и страховые медицинские организации,
осуществляющие обязательное медицинское страхование на территории Волгоградской
области, проводят анонимное анкетирование для изучения мнения пациентов в целях
выявления недостатков и улучшения работы медицинского учреждения. Отметьте,
пожалуйста, выбранный вариант ответа: V.
┌─┐ ┌─┐
Пол: │ │ мужской; │ │ женский.
└─┘ └─┘
┌─┐ ┌─┐ ┌─┐ ┌─┐ ┌─┐ ┌─┐
Возраст: │ │ дети до │ │ до 25 │ │ 25 - 35 │ │ 35 - 45 │ │ 45 - 60 │ │ свыше 60
└─┘ 18 лет; └─┘ лет; └─┘ лет; └─┘ лет; └─┘ лет; └─┘ лет.
┌─┐ ┌─┐
Социальная категория: │ │ работающий; │ │ работающий пенсионер;
└─┘ └─┘
┌─┐ ┌─┐ ┌─┐ ┌─┐
│ │ учащийся │ │ пенсионер по │ │ инвалид; │ │ безработный;
└─┘ (студент); └─┘ возрасту; └─┘ └─┘
┌─┐ ┌─┐ ┌─┐
│ │ домохозяйка; │ │ временно не работающий (декретный отпуск, │ │ другое.
└─┘ └─┘ отпуск по уходу за ребенком); └─┘
Материальное положение/месячный доход:
┌─┐ ┌─┐ ┌─┐
│ │ ниже 10 тысяч рублей; │ │ 10 - 25 тысяч рублей; │ │ свыше 25 тысяч рублей.
└─┘ └─┘ └─┘
| NN
п/п |
ВОПРОСЫ |
Варианты ответа |
|
|
Да |
Больше да,
чем нет |
Затрудняюсь
ответить |
Больше нет,
чем да |
Нет |
| 1. |
Знаете ли Вы, какой страховой
компанией Вы застрахованы? |
|
Х |
|
Х |
|
| 2. |
Знаете ли Вы, какие права дает
полис обязательного медицинского
страхования? |
|
|
|
|
|
| 3. |
Обращались ли Вы в страховую
медицинскую организацию
по вопросу ненадлежащего
качества оказанной Вам
медицинской помощи и другим
вопросам, затрагивающим Ваши
права при получении медицинской
помощи в системе ОМС? |
|
Х |
Х |
Х |
|
| 4. |
После обращения в страховую
медицинскую компанию была ли
Вам оказана помощь в решении
данных вопросов? (если не
обращались, отвечать не надо) |
|
Х |
Х |
Х |
|
| 5. |
Устраивают ли Вас санитарногигиенические условия
медицинского учреждения?
(своевременность и качество
уборки помещений, возможность
проведения гигиенических
процедур, внешний вид отделения,
палаты, мест общего пользования) |
|
|
|
|
|
| 6. |
Удовлетворены ли Вы материальнотехническим оснащением лечебного
учреждения (наличие
диагностической аппаратуры,
лабораторной диагностики
и т.п.)? |
|
|
|
|
|
| 7. |
Удовлетворены ли Вы проводимым
обследованием и лечением
в период данной госпитализации? |
|
|
|
|
|
| 8. |
Удовлетворены ли Вы качеством
оказания медицинской помощи? |
|
|
|
|
|
| 9. |
Как Вы оцениваете отношение к Вам врачей данного лечебного учреждения? |
|
С вниманием и участием |
|
|
Не очень внимательно |
|
|
С безразличием |
|
|
Затрудняюсь ответить |
|
|
С раздражением и грубостью |
|
| 10. |
Как Вы оцениваете отношение к Вам среднего медицинского персонала данного
лечебного учреждения? |
|
С вниманием и участием |
|
|
Не очень внимательно |
|
|
С безразличием |
|
|
Затрудняюсь ответить |
|
|
С раздражением и грубостью |
|
| 11. |
Как Вы оцениваете отношение к Вам санитарок данного лечебного учреждения? |
|
С вниманием и участием |
|
|
Не очень внимательно |
|
|
С безразличием |
|
|
Затрудняюсь ответить |
|
|
С раздражением и грубостью |
|
| 12. |
Приходилось ли Вам использовать личные денежные средства при обследовании
в период данной госпитализации (анализы, ЭКГ, рентгенологическое
обследование, УЗИ и т.д.)? |
|
Нет, не приходилось |
|
|
Приходилось иногда заключать
договоры на платные услуги |
|
|
Приходилось очень часто
заключать договоры на платные
услуги |
|
|
Приходилось иногда оплачивать
процедуры непосредственно
медицинскому персоналу |
|
|
Приходилось очень часто
оплачивать процедуры
непосредственно медицинскому
персоналу |
|
| 13. |
Приходилось ли Вам использовать личные денежные средства при лечении
в период данной госпитализации (приобретать лекарственные средства,
изделия медицинского назначения)? |
|
Нет, не приходилось |
|
|
Да, приходилось иногда |
|
|
Да, приходилось часто |
|
|
Да, приходилось очень часто |
|
|
Да, постоянно |
|
Ваши пожелания и
предложения ____________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
Благодарим ВАС за помощь!