Приложение к Постановлению от 17.06.2011 г № 835-П Административный регламент
Согласие на обработку персональных данных
___________________________________________________________________________
(Наименование органа, структурного подразделения, получающего согласие
субъекта персональных данных)
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
(Ф.И.О. субъекта персональных данных)
___________________________________________________________________________
(Адрес, где зарегистрирован субъект персональных данных)
___________________________________________________________________________
(Номер основного документа, удостоверяющего его личность, сведения о дате
выдачи документа и выдавшем его органе)
Даю свое согласие на обработку следующих персональных данных:
___________________________________________________________________________
(Перечень персональных данных)
с целью: __________________________________________________________________
(Указывается цель обработки персональных данных)
Даю свое согласие на совершение следующих действий с моими персональными
данными (ненужное зачеркнуть): сбор, систематизация, накопление, хранение,
уточнение (обновление, изменение), использование, распространение (в том
числе передачу), обезличивание, блокирование, уничтожение персональных
данных.
Даю свое согласие на использование следующих способов обработки моих
персональных данных (ненужное зачеркнуть):
- с использованием средств автоматизации (автоматизированная обработка);
- без использования средств автоматизации (неавтоматизированная обработка);
- смешанная обработка.
Срок, в течение которого действует согласие: ______________________________
(Указывается срок действия согласия)
В случае неправомерных действий или бездействия оператора настоящее
согласие может быть отозвано мной заявлением в письменном виде.
Дата _______________ _____________ ________________________________
(подпись) (инициалы, фамилия)Управляющий делами
С.А.БЕЛИКОВ