Приложение к Постановлению от 05.07.2011 г № 1719 Форма
Форма заявления для постановки на регистрационный учет
Присвоенный номер Отдел по образованию администрации
регистрационного учета
N ____________________ __________________________________________,
(Ф.И.О. родителя (законного представителя))
от ___________ 20__ г. проживающего по адресу: ___________________
___________________________________________
Заявление
о постановке на регистрационный учет ребенка, нуждающегося в услугах
дошкольного образования, с занесением в единый электронный реестр
(заполняется вручную)
Данные о ребенке
1. Ф.И.О. ребенка _________________________________________________________
2. Дата рождения (число, месяц, год) "__" _____________ 20__
3. Свидетельство о рождении: (серия, номер) ___________ N _________________
4. Адрес регистрации: _____________________________________________________
5. Указать номера предполагаемых дошкольных образовательных учреждений
(далее - ДОУ) в порядке приоритета N ___________________________________
6. Предполагаемый год поступления ребенка в ДОУ ___________________________
Данные об одном из родителей (законном представителе)
1. Ф.И.О. родителя (законного представителя) ______________________________
___________________________________________________________________________
2. Контактный телефон: мобильный ____________________, рабочий ___________,
домашний _________________
3. Паспортные данные: серия _______________ N _____________________________
кем и когда выдан ___________________________________
___________________________________________________________________________
4. Адрес электронной почты ________________________________________________
5. Адрес регистрации в городе Георгиевске _________________________________
6. Регистрация постоянная или временная (подчеркнуть). Срок ее
действия _______________
7. Наличие льготы у одного из родителей (законных представителей) на
внеочередное или первоочередное предоставление места в ДОУ в соответствии с
действующим законодательством _____________________________________________
(указать категорию)
8. Обязуюсь извещать отдел образования администрации города Георгиевска о
наступлении обстоятельств, влекущих последствия невозможности
предоставления муниципальной услуги _______________________________________
(подпись)
9. Даю согласию на обработку моих персональных данных _____________________
(подпись)
10. Уведомление получено "__" ____________ 201_ года ______________________
(подпись)