Приложение к Постановлению от 05.07.2011 г № 1722
ЗАЯВЛЕНИЕ
о переустройстве и (или) перепланировке жилого помещения
от ________________________________________________________________________
(указывается наниматель, либо арендатор, либо собственник помещения,
либо собственник помещения,
___________________________________________________________________________
либо собственники помещения, находящегося в общей собственности двух
и более лиц, в случае, если ни
___________________________________________________________________________
один из собственников либо иных лиц не уполномочен в установленном порядке
представлять их интересы)
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Примечание. Для физических лиц указываются: фамилия, имя, отчество,
реквизиты документа, удостоверяющего личность (серия, номер, кем и когда
выдан), место жительства, номер телефона; для представителя физического
лица указываются: фамилия, имя, отчество представителя, реквизиты
доверенности, которая прилагается к заявлению.
Для юридических лиц указываются: наименование, организационно-правовая
форма, адрес места нахождения, номер телефона, фамилия, имя, отчество лица,
уполномоченного представлять интересы юридического лица, с указанием
реквизитов документа, удостоверяющего эти правомочия и прилагаемого к
заявлению.
Место нахождения жилого помещения: ________________________________________
(указывается полный адрес:
субъект Российской Федерации,
___________________________________________________________________________
муниципальное образование, поселение, улица, дом, корпус, строение,
квартира (комната), подъезд, этаж)
Собственник(и) помещения: _________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Прошу разрешить ___________________________________________________________
(перепланировку, переоборудование,
реконструкцию - нужное указать)
помещения, нанимаемого на основании _______________________________________
(права собственности, договора найма,
договора аренды - нужное указать)
__________________________________________________________________________,
согласно прилагаемому проекту (проектной документации) перепланировки,
переоборудования, реконструкции помещения.
Срок производства ремонтно-строительных работ с "__" ____________ 20__ г.
по "__" ____________ 20__ г.
Режим производства ремонтно-строительных работ с ____ по ____ часов
в __________________ дни.
Обязуюсь:
- осуществить ремонтно-строительные работы в соответствии с проектом
(проектной документацией);
- обеспечить свободный доступ к месту проведения ремонтно-строительных
работ должностных лиц органа местного самоуправления муниципального
образования либо уполномоченного им органа для проверки хода работ;
- осуществить работы в установленные сроки и с соблюдением
согласованного режима проведения работ.
Согласие на перепланировку, переоборудование, реконструкцию получено от
совместно проживающих совершеннолетних членов семьи нанимателя жилого
помещения по договору социального найма от "__" ____________ ____г. N ____:| N п/п | Фамилия, имя, отчество | Документ, удостоверяющий личность (серия, номер, кем и когда выдан) | Подпись (*) | Отметка о нотариальном заверении подписей лиц |
| 1 | 2 | 3 | 4 | 5 |
(*)
Подписи ставятся в присутствии должностного лица, принимающего
документы. В ином случае представляется оформленное в письменном виде
согласие члена семьи, заверенное нотариально, с проставлением отметки об
этом в графе 5.
К заявлению прилагаются следующие документы:
1) ________________________________________________________________________
(указываются вид и реквизиты правоустанавливающего документа
на перепланировку,
___________________________________________________________ на ____ листах;
переоборудование, реконструкцию помещения (с отметкой: подлинник или
нотариально заверенная копия)
2) проект (проектная документация) перепланировки, переоборудования,
реконструкции помещения на ____ листах;
3) технический паспорт перепланируемого, переоборудуемого,
реконструируемого помещения на ____ листах;
4) заключение органа по охране памятников архитектуры, истории и культуры
о допустимости проведения перепланировки, переоборудования, реконструкции
помещения (представляется в случаях, если такое помещение или дом, в
котором оно находится, является памятником архитектуры, истории или
культуры) на ____ листах;
5) документы, подтверждающие согласие временно отсутствующих членов семьи
нанимателя, сособственников на перепланировку, переоборудование,
реконструкцию помещения, на ____ листах (при необходимости);
6) иные документы: ________________________________________________________
(доверенность, выписки из уставов и др.)
Подписи лиц, подавших заявление (*):
"__" __________ 200_ г. ___________________ _______________________________
(дата) (подпись заявителя) (расшифровка подписи заявителя)
"__" __________ 200_ г. ___________________ _______________________________
(дата) (подпись заявителя) (расшифровка подписи заявителя)
(*) При пользовании помещением на основании договора социального найма
заявление подписывается нанимателем, указанным в договоре в качестве
стороны, при пользовании помещением на основании договора аренды -
арендатором, при пользовании помещением на праве собственности -
собственником (собственниками).
---------------------------------------------------------------------------
(следующие позиции заполняются должностным лицом, принявшим заявление)
Документы представлены на приеме "__" ___________ 20__ г.
Входящий номер регистрации заявления ________________________
Выдана расписка в получении документов N ______ "__" ____________ 20__ г.
Расписку получил ___________________ "__" ____________ 20__ г.
(подпись заявителя)
_____________________________ ____________________ ________________________
(Ф.И.О. должностного лица, (должность) (подпись)
принявшего заявление)