Приложение к Приказу от 24.08.2011 г № 1723 Положение
Правила взятия и направления на патогистологическое исследование биопсийного и операционного материала
В последние годы возросла роль морфологических исследований в комплексе обследования и лечения больных. Усложняются задачи, которые ставятся клиницистом перед патологоанатомом в ходе лечения больного, оправданности объема хирургического вмешательства, его успешности, рациональной терапии и прогнозирования. Морфологическое исследование тканей, органов и их отделов, полученных от больных с диагностической и контрольной целью в дооперационном, интраоперационном и послеоперационном периодах лечения, становится важнейшим разделом работы врача-патологоанатома.
В клинике используют несколько способов биопсий: открытую, пункционную, аспирационную, а также эндобиопсию и трепанобиопсию.
Целью патологоанатомических исследований являются подтверждение и уточнение клинического диагноза, установление диагноза в клинически неясных случаях, определение начальных стадий заболевания, распознавание различных по форме и этиологии воспалительных, гиперпластических и опухолевых процессов.
Согласно действующим правилам патологоанатомическому исследованию подлежат диагностические биопсии, а также все органы и ткани, удаленные при хирургических операциях. Ответственность за доставку материала в патологоанатомическое отделение несет врач, назначивший данное исследование. Материал доставляют в патологоанатомическое отделение сотрудники лечебного отделения. Если по условию работы клинического отделения отослать материал немедленно после операции невозможно, то хирург, производивший операцию, обеспечивает правильную его фиксацию и сохранность материала. Если больной скончался во время операции или вскоре после нее, вместе с трупом в патологоанатомическое отделение доставляются и резецированные при операции органы.
Участки ткани или органа, полученные при биопсии с диагностической целью, запрещается делить на части и посылать их в разные патологоанатомические лаборатории. В подобных случаях морфологические изменения, характерные для данного процесса, могут оказаться только в одной части объекта, а следовательно, и результаты исследования будут различны. Это может дезориентировать лечащих врачей и нанести вред больному. Негодный для исследования объект (подсохший, загнивший, замороженный, незафиксированный), присланный из клинического отделения в патологоанатомическое отделение, не принимается, и об этом сообщается администрации лечебного учреждения.
Направление на патологоанатомическое исследование (форма N 014/у, утв. Минздравом СССР 04.10.80 N 1030) заполняет и подписывает лечащий врач. Заполнению подлежат все графы, в подстрочном тексте содержатся необходимые пояснения.
Своевременная доставка объектов для патологоанатомического исследования в патологоанатомическое отделение и правильное оформление сопроводительных документов обеспечивают своевременную диагностику и повышают ее качество. Объекты для исследования доставляются немедленно после операции и диагностической биопсии в фиксирующей жидкости. Крупные объекты, такие как резецированная часть желудка, молочная железа, матка с придатками, могут быть доставлены в патологоанатомическое отделение непосредственно сразу же после операции в незафиксированном виде; так же доставляют кусочки экспресс-биопсий (срочных интраоперационных биопсий).
Посуда, в которой материал доставляют в гистологическую лабораторию, должна быть с хорошо прикрепленной биркой (лучше приклеенной), где указывают фамилию и инициалы, возраст больного. Если материал отправляют на исследование в посылке, то флаконы или банки, в которые помещают объекты, должны быть плотно закрыты, чтобы исключить протекание фиксирующего раствора.
Если при мастэктомии производится удаление одной или нескольких групп региональных лимфатических узлов, то лимфоузлы каждой группы помещают в отдельную посуду и маркируют, а также обязательно указывают число объектов и их маркировку в направлении на патологическое исследование (графа N 7 в форме N 014/у).
Частый объект гистологического исследования - желудок требует к себе особого внимания. Хирургу перед фиксацией резецированного желудка целесообразно обозначить лигатурой место язвы небольшого размера, край язвы в случае резекции по краю, участок, подозрительный на опухолевый рост. При одновременном удалении групп лимфатических узлов соблюдают те же правила, что и для лимфоузлов при мастэктомиях (см. выше). В случае отправки в патологоанатомическое отделение фиксированной части стенки желудка или кишки ее желательно перед погружением в фиксатор растянуть на картоне. Биоптаты слизистой оболочки различных отделов желудочно-кишечного тракта, полученные прицельно или аспирационным методом, имеют очень небольшие размеры, которые обусловливают значительные трудности их обработки. Необходимо помнить о предпочтительности прицельной биопсии, необходимости иссечения достаточного количества кусочков из различных отделов слизистой желудка (3 - 5). При наличии язвенного дефекта берут кусочки из дна и из краев язвы (обычно на 3, 6, 9 и 12-м часах воображаемого циферблата). Единичная биопсия (особенно при подозрении на малигнизацию) может быть не столько полезной, сколько вредной для больного. Для морфологического анализа особое значение имеет ранняя (немедленная после изъятия) и правильная фиксация, исключающая артефакты. В повседневной практике необходим 10-процентный нейтральный формалин (желательно забуференный по Лилли), так как именно нейтральность фиксатора способствует в последующем лучшему прокрашиванию гематоксилином. В направлении в гистологическую лабораторию клиницист (эндоскопист) должен сообщить о предполагаемом диагнозе, о результатах эндоскопического, цитологического и других исследований, позволяющих более целенаправленно изучить гастробионтат. Обязательными являются макроскопическая характеристика процесса, четкое анатомо-топографическое обозначение места и количества иссеченных кусочков, их маркировка.
Кусочки печени доставляются после проведения чрескожных пункционных, трансвенозных, прицельных и краевых биопсий. Фиксировать материал печеночных биопсий следует в 10-процентном забуференном по методу Лилли формалине. Если предполагается последующее изучение гликогена, можно использовать жидкость Карнуа, которая является очень хорошим фиксатором, но из-за малых размеров биоптата фиксация в жидкости Карнуа должна быть короткой (15 - 20 минут), соответственно, если за это время материал невозможно доставить в патолого-анатомическую лабораторию, следует в качестве фиксатора выбирать формалин. Если ставится задача выявить мелкие липидные включения или дифференцировать виды липидов, биоптат как можно быстрее доставляют в патологоанатомическое отделение в нефиксированном виде.
Червеобразный отросток доставляют в отделение либо тотчас после операции в нефиксированном виде, что предпочтительнее, либо после фиксации в 10-процентном растворе формалина. Для обнаружения в отростках некоторых паразитов (амебы, трихомонады), гибель которых наступает весьма быстро, исследование отростка может быть произведено тут же в хирургическом отделении, по возможности совместно с патологоанатомом. После осмотра отростка его вскрывают, осматривают и описывают внутреннюю поверхность и содержимое, которое размывают водой в чашке Петри, стоящей на темном фоне, и осматривают в лупу. Обязательно следует отметить найденные инородные тела, каловые камни, паразитов, их локализацию и отношение к просвету отростка.
Желчный пузырь также целесообразно вскрыть продольным разрезом для оценки состояния слизистой оболочки, определения наличия камней или опухоли.
Желательно продольным разрезом по передней поверхности вскрывать полость удаленной матки. Это позволяет обеспечить более качественную фиксацию объекта и дает возможность оперирующему врачу оценить состояние эндо- и миометрия. При наличии содержимого в полости матки (кровяные свертки, некротизированные тканевые фрагменты) его необходимо также отправить в патологоанатомическое отделение вместе с удаленной маткой.
В случаях резекции кишки при наличии опухоли один из концов резекции необходимо помечать (например, прошить дистальный конец резекции лигатурой), о чем делается запись в направлении на патологоанатомическое исследование.
В случаях удаления обеих долей щитовидной железы для правильной оценки локализации патологических изменений целесообразно маркировать какую-либо из долей (прошить лигатурой или завернуть в марлевую салфетку), о чем делается запись в направлении на патологоанатомическое исследование.
Для получения бронхоскопических биоптатов кусочки ткани выкусывают щипцами, имеющимися в наборах к бронхоскопу. Рекомендуется брать кусочек стенки бронха из измененных участков, а также из устьев бронхов, дренирующих пораженный участок легкого, даже при отсутствии визуально определяемых патологических изменений. Иссекать необходимо кусочек ткани, включающий лишь слизистую и подслизистую оболочки, не травмируя хрящевое кольцо. Достаточными для исследования могут быть кусочки размером 3 - 5 мм3. После извлечения щипцов ткань снимают неострым предметом и помещают в раствор фиксатора. Рекомендуется пользоваться универсальным параформальдегидным фиксатором, приготовленным на буферном растворе. Фиксация в 4-процентном растворе формалина, приготовленном из параформальдегида, проводится в течение 3 - 4 часов при температуре 4 градуса для последующей заливки в эпоксидные смолы с возможностью электронной микроскопии, а для световой микроскопии - 12 - 24 часа.
Одним из наиболее надежных способов диагностики рака простаты является мультифокальная игольчатая биопсия, выполняемая либо под ультразвуковым наведением, либо под пальцевым контролем. В последние годы для получения материала из предстательной железы используется биопсийный пистолет. Рекомендуется отбирать от 6 до 18 цилиндрических проб длиной 15 мм, расположенных равномерно по три в среднесагиттальной плоскости каждой доли на равном расстоянии друг от друга. Глубина отбора и ориентировка индивидуальной пробы выбираются с таким расчетом, чтобы полностью пересечь периферическую зону простаты, толщина которой в среднесагиттальной плоскости редко превышает 10 мм, и войти в центральную зону железы. Нижний конец извлеченного столбика ткани помечают метиленовой синькой, прежде чем поместить его в формалин, что позволяет в дальнейшем идентифицировать опухоли, зарождающиеся в центральной зоне. Материал биопсии должен погружаться в эпендорфы, заполненные фиксирующим раствором (4-процентный забуференный раствор формалина - поставляется централизованно из патологоанатомических отделений по предварительному запросу уролога, выполняющего биопсию). После маркировки биопсийного материала и заполнения сопроводительной документации в течение 24 часов необходимо доставить контейнеры с биопсийным материалом в патологоанатомическое отделение.
Яичко требует рассечения до фиксации, так как фиксирующие жидкости не проникают через оболочки яичка. Лучший фиксатор - жидкость Карнуа. Разрез яичка и придатков производят по длинному диаметру. Фиксация в забуференном 10-процентном р-ре формалина допускается.
Состав смеси Карнуа:
100-процентный спирт................... 75 мл
100-процентная уксусная кислота........ 25 мл.
Соскобы эндометрия составляют наибольшую часть материала, направляемого акушерско-гинекологическими стационарами для микроскопического исследования. Врач-клиницист должен правильно определить время, наиболее благоприятное для производства выскабливания, и руководствоваться следующим:
1.При бесплодии женщины с подозрением на недостаточность желтого тела или ановуляторный цикл соскоб берут накануне предполагаемой менструации (за 2 - 3 дня до ее начала).
2.При меноррагии, когда подозревается замедленное отторжение менструальной слизистой оболочки, соскоб берут на 4 - 7-й дни менструального цикла. При подозрении на хронический эндометрит соскоб целесообразно брать на 9 - 11-й дни менструального цикла.
3.При аменорее (если исключена беременность) показаны повторные штриховые соскобы на протяжении 3 - 4 недель с промежутками в одну неделю.
4.При дисфункциональных ациклических кровотечениях типа метроррагий соскоб следует брать по возможности сразу после начала кровотечения.
5.В случаях олигоменореи при овуляторном цикле соскоб берут накануне или в 1-й день менструации, а при ановуляции - во вторую половину периода времени, исходя из продолжительности срока между предшествующими последовательными кровотечениями.
6.При гипоменорее соскоб берут непосредственно перед или вскоре после начала менструации.
Очень важно правильно взять соскоб. Кюретку после проведения по стенке матки необходимо каждый раз выводить из цервикального канала.
Удаленную при этом ткань бережно складывают на марлю, положенную на зеркало под шейку матки. Если этого не делать, то отделенная от стенок матки ткань слизистой оболочки при поспешных и несистематических манипуляциях кюреткой измельчается и часть ее остается в полости матки.
Для получения цугов эндометрия (так называемая штрих-биопсия) используются кюретки Novak'а или Rendall'а, при применении которых не требуется расширение цервикального канала. Следует помнить, что цуг обычно содержит менее 1% объема ткани эндометрия, поэтому очаговые поражения слизистой тела матки могут быть не диагностированы, да и оценка функционального состояния эндометрия является относительной, а иногда невозможной. Методику цугов нельзя применять у больных с маточным кровотечением.
В настоящее время нередко используется так называемая Pipelle-биопсия эндометрия с аспирацией ткани через узкую канюлю, введенную в полость матки. В количественном отношении объем материала, полученного данным методом, мало отличается от такового при взятии цуга, т.е. аспирационная биопсия эндометрия не всегда является адекватной для выявления патологических изменений эндометрия. Метод не должен применяться у больных с дисфункциональным маточным кровотечением.
В гистологическую лабораторию необходимо отправлять весь выскобленный материал. В направлении необходимо указать:
- цикл: через сколько недель по сколько дней;
- дату начала и окончания последней нормальной менструации;
- характер нарушения менструальной функции;
- при наличии кровотечения - дату его начала;
- при наличии менопаузы или аменореи - ее длительность;
- данные предыдущих гистологических исследований, если таковые производились;
- получала ли больная лечение, применяла ли гормональные препараты;
- дату взятия материала.
Патогистологическое изучение последа, включающего пуповину, оболочки и плаценту, имеет решающее значение для оценки состояния фетоплацентарного комплекса и выяснения причин анте-, интра- и перинатальной смертности. Результаты комплексного скринингового исследования последов являются критерием качества работы службы родовспоможения.
Патогистологическому исследованию подлежат все без исключения последы независимо от срока беременности, времени и способа родоразрешения, состояния новорожденного и родильницы.
Отправляемые для исследования последы необходимо маркировать в родильном отделении и прилагать направление (форма 014у), которое заполняется лечащим врачом и содержит все необходимые сведения акушерского анамнеза, данные о течении беременности и родов (диагноз при врожденном заболевании). В направлении на патогистологическое исследование обозначаются: наименование лечебного учреждения, фамилия (печатными буквами), имя, отчество, возраст и пол больного, год, месяц и день взятия материала, а также фамилия, имя, отчество врача, направившего материал на исследование, его контактные телефоны, факс либо электронный адрес.
Плаценту, отправляемую для диагностического исследования, нельзя подвергать каким-либо дополнительным воздействиям (извлечение крови и др.); до отправки ее следует хранить при температуре около +4° С. Желательно доставлять плаценты в фиксированном виде (10-процентный раствор забуференного формалина). Отсутствие своевременной и адекватной фиксации затрудняет и иногда делает невозможным проведение в последующем ИГХ-исследований.
При отсутствии возможности погрузить послед в фиксирующую жидкость послед необходимо доставить в патологоанатомическое отделение в максимально короткие сроки, не позднее 24 ч.
Фиксирующая жидкость по объему минимум в 10 раз должна превышать объем фиксируемого объекта. Для получения 10-процентного раствора формалина разбавляют один объем 40-процентного формальдегида 9 объемами воды. Желательно использовать нейтральный раствор, получаемый добавлением углекислого кальция или магния (в избытке на дне сосуда). Растворы формалина более высокой концентрации при использовании вызывают сильное сморщивание и обезвоживание тканей, что затрудняет, а иногда делает невозможным последующее гистологическое исследование.
Следует знать, что для обеспечения возможности проведения иммуногистохимических исследований лучше использовать забуференный формалин, приобретаемый в готовом виде. Материал необходимо поместить в фиксирующую жидкость немедленно после взятия, доставку в патологоанатомическое отделение обеспечить по возможности в кратчайшие сроки.