Приложение к Постановлению от 30.08.2011 г № 541 Административный регламент
Заявление принято
"__" ____________ ____ г.
регистрационный N ________
__________________________
подпись должностного лица,
принявшего заявление
В отдел ЗАГСа _____________________________
___________________________________________
от ________________________________________
фамилия, имя, отчество
___________________________________________
телефон (домашний, служебный) *
ЗАЯВЛЕНИЕ О ВНЕСЕНИИ ИСПРАВЛЕНИЯ ИЛИ ИЗМЕНЕНИЯ
В ЗАПИСЬ АКТА ГРАЖДАНСКОГО СОСТОЯНИЯ
Прошу внести в запись акта о(об) ______________________________________
наименование акта гражданского состояния
N _______ от "__" ____________ ____ г., составленную
на ________________________________________________________________________
фамилия, имя, отчество
___________________________________________________________________________
наименование органа ЗАГСа
следующее исправление/изменение:
___________________________________________________________________________
указать, какие сведения подлежат исправлению/изменению
___________________________________________________________________________
на ________________________________________________________________________
указать сведения после исправления/изменения
___________________________________________________________________________
запись акта о(об) _____________________________________________________
наименование акта гражданского состояния
N ______ от "__" ____________ ____ г., составленную
на ________________________________________________________________________
фамилия, имя, отчество
___________________________________________________________________________
наименование органа ЗАГСа
следующее исправление/изменение:
___________________________________________________________________________
указать, какие сведения подлежат исправлению/изменению
на ________________________________________________________________________
указать сведения после исправления/изменения
Причина исправления/изменения _________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Сообщаю о себе следующие сведения:
1.
| Фамилия, имя, отчество
| |
2.
| Дата рождения
| "__" ____________ ____ г.
|
3.
| Место рождения
| |
4.
| Гражданство *
| |
5.
| Национальность *
(графа заполняется по желанию
заявителя)
| |
6.
| Семейное положение *
(состоит или не состоит в браке,
вдовец (вдова), разведен(а))
| ____________________________________
запись акта о ______________________
N ____ от "__" ____________ ____ г.
____________________________________
наименование органа ЗАГСа
|
7.
| Сведения о детях, не достигших
совершеннолетия *
(фамилия, имя, отчество, дата
рождения)
| 1. _________________________________
фамилия, имя, отчество
"__" ______________ ____ г.
дата рождения
запись акта о рождении N ____
от "__" ____________ ____ г.
____________________________________
наименование органа ЗАГСа
2. _________________________________
фамилия, имя, отчество
3. _________________________________
фамилия, имя, отчество
|
8.
| Отношение к военной службе *
| |
9.
| Место жительства
| |
10.
| Документ, удостоверяющий
личность
| ____________________________________
наименование документа
серия ______ N _____________________
____________________________________
наименование органа, выдавшего
документ
"__" ____________ ____ г.
|
| | | |
К заявлению прилагаю следующие документы:
1) свидетельство(а) о(об) _____________________________________________
___________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________,
подлежащее(ие) обмену в связи с внесением исправления или изменения в
запись акта гражданского состояния;
2) документы, подтверждающие наличие основания для внесения исправления
или изменения в запись акта гражданского состояния:
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
"__" ____________ ____ г. __________________
подпись
* Заполняется в случае составления органом ЗАГСа заключения о внесении
исправления/изменения в запись акта гражданского состояния.