Приложение к Постановлению от 30.08.2011 г № 541 Административный регламент
СПРАВКА О ПЕРЕМЕНЕ ИМЕНИ N __________
В архиве __________________________________________________________________
наименование органа ЗАГСа
___________________________________________________________________________
имеется запись акта о перемене имени
___________________________________________________________________________
фамилия, имя, отчество
N ___________ от "__" ____________ ____ г.
После перемены имени присвоены:
фамилия ___________________________________________________________________
собственно имя ____________________________________________________________
отчество __________________________________________________________________
Дата выдачи "__" __________________ ____ г.
М.П.
Руководитель органа
записи актов гражданского состояния _____________
подпись