Приложение к Постановлению от 30.08.2011 г № 541 Административный регламент
СПРАВКА О СМЕРТИ N __________
___________________________________________________________________________
фамилия, имя, отчество
"__" ______________ ____ г.
дата рождения
умер(ла) "__" ________________ ____ г.,
дата смерти
о чем составлена запись акта о смерти N ________ от "__" __________ ____ г.
Причина смерти ____________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Место смерти ______________________________________________________________
Место государственной регистрации _________________________________________
наименование органа ЗАГСа
___________________________________________________________________________
Дата выдачи "__" ___________________ ____ г.
М.П.
Руководитель органа
записи актов гражданского состояния _____________
подпись