Приложение к Постановлению от 06.09.2011 г № 975
АНКЕТА (заполняется собственноручно)
1. Фамилия ___________________________________________ Имя _______________________________________________ Отчество __________________________________________ |
|
──┬───────────────────────────────────┬──────────────────────────────────── 2.│Число, месяц, год и место рождения │ │(село, деревня, город, район, │ │область, край, республика, страна) │ ──┼───────────────────────────────────┼──────────────────────────────────── 3.│Гражданство │ ──┼───────────────────────────────────┼──────────────────────────────────── 4.│Образование (когда и какие учебные │ │заведения окончили, номера │ │дипломов) │ │Направление подготовки или │ │специальность по диплому │ │Квалификация по диплому │ ──┼───────────────────────────────────┼──────────────────────────────────── 5.│Послевузовское профессиональное │ │образование: аспирантура, │ │адъюнктура, докторантура │ │(наименование образовательного или │ │научного учреждения, год окончания)│ │Ученая степень, ученое звание │ │(когда присвоены, номера дипломов, │ │аттестатов) │ ──┼───────────────────────────────────┼──────────────────────────────────── 6.│Какими иностранными языками │ │и языками народов Российской │ │Федерации владеете и в какой │ │степени (читаете и переводите │ │со словарем, читаете и можете │ │объясняться, владеете свободно) │ ──┼───────────────────────────────────┼──────────────────────────────────── 7.│Классный чин федеральной │ │гражданской службы, дипломатический│ │ранг, воинское или специальное │ │звание, классный чин │ │правоохранительной службы, классный│ │чин гражданской службы субъекта │ │Российской Федерации, │ │квалификационный разряд │ │государственной службы, │ │квалификационный разряд или │ │классный чин муниципальной службы │ │(кем и когда присвоены) │ ──┼───────────────────────────────────┼──────────────────────────────────── 8.│Были ли Вы судимы (когда и за что) │ ──┴───────────────────────────────────┴──────────────────────────────────── 9. Выполняемая работа с начала трудовой деятельности (включая учебу в высших и средних специальных учебных заведениях, военную службу, работу по совместительству, предпринимательскую деятельность и т.п.) При заполнении данного пункта необходимо именовать организации так, как они назывались в свое время, военную службу записывать с указанием должности и номера воинской части. ────────────────────────┬────────────────────────────┬───────────────────── Месяц и год │ Должность с указанием │ Адрес организации ────────────┬───────────┤ организации │(в т.ч. за границей) поступления│ ухода │ │ ────────────┼───────────┼────────────────────────────┼───────────────────── │ │ │ ────────────┼───────────┼────────────────────────────┼───────────────────── │ │ │ ────────────┼───────────┼────────────────────────────┼───────────────────── │ │ │ ────────────┼───────────┼────────────────────────────┼───────────────────── │ │ │ ────────────┼───────────┼────────────────────────────┼───────────────────── │ │ │ ────────────┼───────────┼────────────────────────────┼───────────────────── │ │ │ ────────────┼───────────┼────────────────────────────┼───────────────────── │ │ │ ────────────┼───────────┼────────────────────────────┼───────────────────── │ │ │ ────────────┼───────────┼────────────────────────────┼───────────────────── │ │ │ ────────────┴───────────┴────────────────────────────┴───────────────────── 10. Государственные награды, иные награды и знаки отличия ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ 11. Домашний адрес (адрес регистрации, фактического проживания), номер телефона (либо иной вид связи) ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ 12. Паспорт или документ, его заменяющий __________________________________ (серия, номер, кем и когда выдан) ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ 13. Дополнительные сведения (другая информация, которую желаете сообщить о себе) ___________________________________________________________________________ 14. Мне известно, что сообщение о себе в анкете заведомо ложных сведений и мое несоответствие установленным требованиям могут повлечь отказ в участии в конкурсе на включение в резерв управленческих кадров Волгоградской области. На проведение в отношении меня проверочных мероприятий согласен (согласна). "__" _____________ 20__ г. Подпись ______________"
Заместитель Главы Администрации
Волгоградской области -
управляющий делами Администрации
Волгоградской области
О.Н.ДЕМЧЕНКО