Приложение к Постановлению от 07.09.2011 г № 2618 Положение
ИНФОРМАЦИОННАЯ КАРТА
участника выездного образовательного форума "Волга-2011"
1. Ф.И.О. ____________________________________________________________.
2. Дата рождения _____________________________________________________.
3. Паспортные данные (серия, номер, кем выдан) ________________________
__________________________________________________________________________.
4. Адрес постоянного места жительства _________________________________
__________________________________________________________________________.
5. Образование (учебное заведение, факультет, год окончания) __________
__________________________________________________________________________.
6. Выполняемая Вами общественная работа _______________________________
___________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________.
7. Членство в общественных организациях, объединениях _________________
___________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________.
8. Сфера Ваших увлечений и интересов __________________________________
___________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________.
9. Ваши достижения (в общественной деятельности, науке, спорте,
искусстве и т.д.) _________________________________________________________
__________________________________________________________________________.
10. Контактный телефон участника _____________________________________.
11. Контактный электронный адрес участника ___________________________.
12. Наименование направляющей организации _____________________________
__________________________________________________________________________.
13. Ф.И.О. руководителя делегации ____________________________________.
14. Контактный телефон руководителя делегации ________________________.
С Положением о порядке проведения выездного образовательного форума
"Волга-2011", утвержденным постановлением администрации Волгограда от
07 сентября 2011 г. N 2618 "О проведении выездного образовательного форума
"Волга-2011" ознакомлен(-а) и согласен(-а) _______________________________.
(подпись)
Я, ___________________________________________________________________,
(Ф.И.О.)
в соответствии со статьей 9 Федерального закона от 27 июля 2006 г. N 152-ФЗ
"О персональных данных" даю согласие комитету по делам молодежи
администрации Волгограда, расположенному по адресу: Волгоград, ул. им.
маршала Чуйкова, 9, на автоматизированную, а также без использования
средств автоматизации обработку моих данных (а именно - совершение
действий, предусмотренных пунктом 3 части 1 статьи 3 Федерального закона от
27 июля 2006 г. N 152-ФЗ "О персональных данных"), представляемых в комитет
по делам молодежи администрации Волгограда с целью формирования списка
участников выездного образовательного форума "Волга-2011" и установления
оперативной связи с участниками форума.
Настоящее согласие действует со дня его подписания до дня отзыва в
письменной форме.
15. Дата заполнения, подпись ___________________________________.Комитет по делам молодежи
администрации Волгограда