Приложение к Постановлению от 16.09.2011 г № 1928 Административный регламент
Заявление о переустройстве и (или) перепланировке жилого помещения или нежилого помещения
В Администрацию городского округа
________________________________
(наименование органа местного
самоуправления
город Фролово Волгоградской области
___________________________________
муниципального образования)
ЗАЯВЛЕНИЕ
о переустройстве и (или) перепланировке
жилого помещения или нежилого помещения
от ________________________________________________________________________
(указывается наниматель, либо арендатор, либо собственник
жилого помещения или нежилого помещения, либо
_________________________________________________________________
собственник жилого помещения или нежилого помещения, находящегося
в общей собственности двух и более лиц, в случае если ни один
из собственников либо иных лиц не уполномочен в установленном порядке
представлять их интересы)
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Примечание.
Для физических лиц указываются: фамилия, имя, отчество, реквизиты
документа, удостоверяющего личность (серия, номер, кем и когда выдан),
место жительства, номер телефона; для представителя физического лица
указываются: фамилия, имя, отчество представителя, реквизиты доверенности,
которая прилагается к заявлению. Для юридических лиц указываются:
наименование, организационно-правовая форма, адрес места нахождения, номер
телефона, фамилия, имя, отчество лица, уполномоченного представлять
интересы юридического лица, с указанием реквизитов документа,
удостоверяющего эти правомочия и прилагаемого к заявлению.
Место нахождения жилого помещения или нежилого помещения:
___________________________________________________________________________
(ненужное зачеркнуть)
___________________________________________________________________________
(указывается полный адрес: субъект Российской Федерации,
___________________________________________________________________________
муниципальное образование, поселение, улица, дом,
___________________________________________________________________________
корпус, строение, квартира (комната), подъезд, этаж)
Собственник(и) жилого помещения или нежилого помещения:
___________________________________________________________________________
(ненужное зачеркнуть)
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Прошу разрешить
___________________________________________________________________________
(переустройство, перепланировку, переустройство и перепланировку - нужное
указать)
жилого помещения или нежилого помещения, занимаемого на основании
_______________________________________
(ненужное зачеркнуть)
___________________________________________________________________________
(права собственности, договора найма, договора аренды - нужное указать)
согласно прилагаемому проекту (проектной документации) переустройства
и (или) перепланировки жилого помещения.
Срок производства ремонтно-строительных работ с "__" _______ 201_ г. по
"__" _________ 201_ г.
Режим производства ремонтно-строительных работ с _____ по _____ часов в
___________________ дни.
Обязуюсь:
осуществить ремонтно-строительные работы в соответствии с проектом
(проектной документацией);
обеспечить свободный доступ к месту проведения ремонтно-строительных
работ должностных лиц органа местного самоуправления муниципального
образования либо уполномоченного им органа для проверки хода работ;
осуществить работы в установленные сроки и с соблюдением согласованного
режима проведения работ.
Согласие на переустройство и (или) перепланировку получено от совместно
проживающих совершеннолетних членов семьи нанимателя жилого помещения по
договору социального найма от "__" ___________ ____ г. N _______:| N п/п | Фамилия, имя, отчество | Документ, удостоверяющий личность (серия, номер, кем и когда выдан) | Подпись | Отметка о нотариальном заверении подписей лиц |
| 1 | 2 | 3 | 4 | 5 |
---------------------------<*> Подписи ставятся в присутствии должностного лица, принимающего
документы. В ином случае представляется оформленное в письменном виде согласие члена семьи, заверенное нотариально, с проставлением отметки об этом в графе 5. К заявлению прилагаются следующие документы: 1) ________________________________________________________________________ (указываются вид и реквизиты правоустанавливающего документа на переустраиваемое и (или) перепланируемое ___________________________________________________________ на ____ листах; жилое помещение (с отметкой: подлинник или нотариально заверенная копия) 2) проект (проектная документация) переустройства и (или) перепланировки жилого помещения на _____ листах; 3) технический паспорт переустраиваемого и (или) перепланируемого жилого помещения на _____ листах; 4) заключение органа по охране памятников архитектуры, истории и культуры о допустимости проведения переустройства и (или) перепланировки жилого помещения (представляется в случаях, если такое жилое помещение или дом, в котором оно находится, является памятником архитектуры, истории или культуры) на _____ листах; 5) документы, подтверждающие согласие временно отсутствующих членов семьи нанимателя на переустройство и (или) перепланировку жилого помещения, на _____ листах (при необходимости); 6) иные документы: ________________________________________________________ (доверенности, выписки из уставов и др.) Подписи лиц, подавших заявление <*>: "__" __________ 200_ г. ____________________ ________________________ (дата) (подпись заявителя) (расшифровка подписи заявителя) "__" __________ 200_ г. ____________________ ________________________ (дата) (подпись заявителя) (расшифровка подписи заявителя) "__" __________ 200_ г. ____________________ ________________________ (дата) (подпись заявителя) (расшифровка подписи заявителя) "__" __________ 200_ г. ____________________ ________________________ (дата) (подпись заявителя) (расшифровка подписи заявителя) ---------------------------<*> При пользовании жилым помещением на основании договора социального
найма заявление подписывается нанимателем, указанным в договоре в качестве стороны, при пользовании жилым помещением на основании договора аренды - арендатором, при пользовании жилым помещением на праве собственности - собственником (собственниками). --------------------------------------------------------------------------- (следующие позиции заполняются должностным лицом, принявшим заявление) Документы представлены на приеме "__" ________________ 200___ г. Входящий номер регистрации заявления ________________________________ Выдана расписка в получении документов "__" ________________ 200___ г. N _______________ Расписку получил "__" ________________ 200___ г. ________________________________ (подпись заявителя) ______________________________________ (должность, ______________________________________ ___________________ Ф.И.О. должностного лица, (подпись) принявшего заявление)