Приложение к Постановлению от 26.09.2011 г № 1747 Административный регламент
Код формы по ОКУД _______
Код учреждения по ОКПО _____
Министерство здравоохранения
Медицинская документация
Российской Федерации Форма N 164/у-96
Утверждена
Министерством здравоохранения
Российской Федерации
10.09.96
МЕДИЦИНСКОЕ ЗАКЛЮЧЕНИЕ
ПО РЕЗУЛЬТАТАМ ОСВИДЕТЕЛЬСТВОВАНИЯ ГРАЖДАНИНА
(ГРАЖДАНКИ), ЖЕЛАЮЩЕГО(ЕЙ) УСЫНОВИТЬ, ПРИНЯТЬ ПОД
ОПЕКУ (ПОПЕЧИТЕЛЬСТВО) РЕБЕНКА ИЛИ СТАТЬ
ПРИЕМНЫМ РОДИТЕЛЕМ
Ф.И.О. кандидата
___________________________________________________________________________
Дата рождения
___________________________________________________________________________
Домашний адрес
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Специалист
| Заключение
| Дата
осмотра
| Подписи врача и
руководителя учреждения,
гербовая печать
|
1. терапевт
| выявлено
не выявлено
| | |
2. инфекционист
| выявлено
не выявлено
| | |
3. дерматовенеролог
| выявлено
не выявлено
| | |
4. фтизиатр
| выявлено
не выявлено
| | |
5. невропатолог
| выявлено
не выявлено
| | |
6. онколог
| выявлено
не выявлено
| | |
7. психиатр
| выявлено
не выявлено
| | |
8. нарколог
| выявлено
не выявлено
| | |
Примечание. В графе "Заключение" подчеркивается слово "выявлено" или
"не выявлено", что означает наличие или отсутствие заболеваний, указанных в
Перечне заболеваний, утвержденном Постановлением Правительства Российской
Федерации от 1 мая 1996 г. N 542.