Приложение к Постановлению от 26.09.2011 г № 1740
Директору _______________________________
от ______________________________________
(фамилия, имя, отчество)
________________________________________,
зарегистрированного(ой) по адресу: ______
_________________________________________
проживающего(ей) по адресу: _____________
_________________________________________
паспорт _________________________________
выдан ___________________________________
_________________________________________
контактный телефон: _____________________
ЗАЯВЛЕНИЕ
на предоставление путевки в профильную смену "___________"
Прошу предоставить путевку в детский оздоровительный лагерь (профильная
смена) с частичной оплатой в размере 15% от ее стоимости для моего
ребенка ___________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество, дата рождения)
в ____________________ 2011 года.
(месяц оздоровления)
Я проинформирован(а) о мере ответственности за представление заведомо
недостоверных сведений.
Я даю согласие на получение отделом по делам молодежи администрации
городского округа город Михайловка данных, необходимых для проверки
представленных мною сведений и восполнения отсутствующей информации, от
соответствующих федеральных, областных органов государственной власти и
органов местного самоуправления, организаций всех форм собственности, а
также на обработку и использование моих персональных данных (персональных
данных ребенка).
Я даю согласие на внесение добровольного взноса в размере 500,00 рубля
(пятьсот рублей) на реализацию программы "Город Мастеров".
К заявлению прилагаю документы:
1. Копию паспорта.
2. Копию свидетельства о рождении (или паспорта) ребенка.
3. Копию документа, подтверждающего оплату части стоимости путевки
родителем.
4. Медицинскую справку.
"__" ___________ 2011 г. ______________ __________________________
(подпись) (расшифровка подписи)