Приложение к Постановлению от 26.09.2011 г № 1740
В отдел по делам молодежи городского
(наименование уполномоченного органа)
округа город Михайловка
от __________________________________
(фамилия, имя, отчество)
____________________________________,
зарегистрированного(ой) по
адресу: _____________________________
_____________________________________
проживающего(ей) по
адресу: _____________________________
_____________________________________
паспорт _____________________________
_____________________________________
выдан _______________________________
_____________________________________
_____________________________________
контактный телефон:
_____________________________________
ЗАЯВКА
на выплату компенсации родителям (законным представителям)
Прошу компенсировать часть стоимости путевки моему ребенку ________________
___________________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество ребенка, дата рождения)
в детский оздоровительный лагерь __________________________________________
__________________________________________________________________________,
(наименование лагеря, место его нахождения)
расположенный на территории Волгоградской области.
При извещении меня о наличии путевки обязуюсь представить все требуемые
документы, указанные в п. 2.6. Порядка организации отдыха и оздоровления
детей, проживающих в Волгоградской области, в 2011 году, утвержденного
постановлением Администрации Волгоградской области от 28 февраля 2011 года
N 105-п "О порядке организации отдыха и оздоровления детей, проживающих в
Волгоградской области, в 2011 году".
Я проинформирован(а) о мере ответственности за представление заведомо
недостоверных сведений.
Я даю согласие на получение уполномоченным органом данных, необходимых
для проверки представленных мною сведений и восполнения отсутствующей
информации, от соответствующих федеральных, областных органов
государственной власти и органов местного самоуправления, организаций всех
форм собственности, а также на обработку и использование моих персональных
данных (персональных данных ребенка).
"__" ___________ 2011 г. _________________ ______________________________
(подпись) (расшифровка подписи)