Приложение к Постановлению от 26.09.2011 г № 1740


                                    В отдел по делам молодежи администрации
                                      (наименование уполномоченного органа)
                                         городского округа город Михайловка
                                    _______________________________________
                                    от ____________________________________
                                                   (фамилия, имя, отчество)
                                    ______________________________________,
                                    зарегистрированного(ой) по адресу: ____
                                    _______________________________________
                                    проживающего(ей) по адресу: ___________
                                    _______________________________________
                                    паспорт _______________________________
                                    выдан _________________________________
                                    _______________________________________
                                    контактный телефон: ___________________
                                 ЗАЯВЛЕНИЕ
        на предоставление путевки в детский оздоровительный лагерь
    Прошу   предоставить   путевку   в   детский   оздоровительный  лагерь,
расположенный  на  территории  Волгоградской  области,  с полной оплатой ее
стоимости за счет средств областного бюджета для моего ребенка
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
                  (фамилия, имя, отчество, дата рождения)
в _____________________ 2011 года.
  (месяц оздоровления)
    Я  проинформирован(а)  о мере ответственности за представление заведомо
недостоверных сведений.
    Я  даю согласие на получение уполномоченным органом данных, необходимых
для  проверки  представленных  мною  сведений  и  восполнения отсутствующей
информации,   от    соответствующих    федеральных,    областных    органов
государственной  власти и органов местного самоуправления, организаций всех
форм  собственности, а также на обработку и использование моих персональных
данных (персональных данных ребенка).
    К   заявлению   прилагаю  документы,  подтверждающие  категорию  семьи,
указанную  в  подпункте  "в"  пункта  1.3.  Порядка  организации  отдыха  и
оздоровления  детей,  проживающих  в  Волгоградской  области,  в 2011 году,
утвержденного  постановлением  Администрации  Волгоградской  области  от 28
февраля  2011  года  N  105-п  "О порядке организации отдыха и оздоровления
детей, проживающих в Волгоградской области, в 2011 году":
1.
2.
3.
...
"__" ___________ 2011 г.  _______________  ________________________________
                             (подпись)          (расшифровка подписи)