Приложение к Постановлению от 26.09.2011 г № 1740
В отдел по делам молодежи администрации
(наименование уполномоченного органа)
городского округа город Михайловка
_______________________________________
от ____________________________________
(фамилия, имя, отчество)
______________________________________,
зарегистрированного(ой) по адресу: ____
_______________________________________
проживающего(ей) по адресу: ___________
_______________________________________
паспорт _______________________________
выдан _________________________________
_______________________________________
контактный телефон: ___________________
ЗАЯВЛЕНИЕ
на предоставление путевки в детский оздоровительный лагерь
Прошу предоставить путевку в детский оздоровительный лагерь,
расположенный на территории Волгоградской области, с полной оплатой ее
стоимости за счет средств областного бюджета для моего ребенка
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество, дата рождения)
в _____________________ 2011 года.
(месяц оздоровления)
Я проинформирован(а) о мере ответственности за представление заведомо
недостоверных сведений.
Я даю согласие на получение уполномоченным органом данных, необходимых
для проверки представленных мною сведений и восполнения отсутствующей
информации, от соответствующих федеральных, областных органов
государственной власти и органов местного самоуправления, организаций всех
форм собственности, а также на обработку и использование моих персональных
данных (персональных данных ребенка).
К заявлению прилагаю документы, подтверждающие категорию семьи,
указанную в подпункте "в" пункта 1.3. Порядка организации отдыха и
оздоровления детей, проживающих в Волгоградской области, в 2011 году,
утвержденного постановлением Администрации Волгоградской области от 28
февраля 2011 года N 105-п "О порядке организации отдыха и оздоровления
детей, проживающих в Волгоградской области, в 2011 году":
1.
2.
3.
...
"__" ___________ 2011 г. _______________ ________________________________
(подпись) (расшифровка подписи)