Приложение к Постановлению от 27.09.2011 г № 862
Директору МКОУ ДОД
___________________________________
(Ф.И.О. директора)
родителя (законного представителя),
ненужное зачеркнуть
фамилия ___________________________
имя _______________________________
отчество __________________________
Место регистрации
ЗАЯВЛЕНИЕ
Прошу Вас зачислить моего ребенка _________________________________________
(ФИО ребенка)
в объединение _____________________________________________________________
(название объединения, ФИО руководителя объединения)
с "__" ____________ 20__ г.
Сообщаю следующие сведения о ребенке
Фамилия, имя ребенка ______________________________________________________
Число, месяц, год рождения ________________________________________________
Школа, класс ______________________________________________________________
Классный руководитель _____________________________________________________
Увлечения _________________________________________________________________
Имеющиеся медицинские противопоказания ____________________________________
С Уставом учреждения, свидетельством об аккредитации, лицензией учреждения,
режимом работы объединения ознакомлен(а): _________________________________
(подпись родителей
(законных представителей)
"__" _____________ 20__ г.
Принять в объединение _____________ с "__" ___________ 20__ г.
Директор ______________ (____________________________)
(подпись) (расшифровка подписи)