Приложение к Постановлению от 28.09.2011 г № 1720 Административный регламент
Анкета ребенка
Раздел 1 (заполняется органом опеки
и попечительства)
___________________________________________________________________________
(орган опеки и попечительства)
___________________________________________________________________________
(номер анкеты)
Дата заполнения _______________________________________________________
(число, месяц, год)
Дата первичной регистрации ____________________________________________
Сведения о ребенке <*> ________________________________________________
(на дату заполнения) (фамилия, имя, отчество)
Пол ________. Дата рождения ___________________________________________
(число, месяц, год)
Гражданство ___________________________________________________________
Место рождения ________________________________________________________
(субъект Российской Федерации, населенный пункт)
Приметы _______________________________________________________________
(цвет глаз, цвет волос и др.)
Особенности характера _________________________________________________
(подробно)
Этническое происхождение (при наличии информации) _____________________
Место нахождения (жительства) <**> ____________________________________
Медицинское заключение о состоянии здоровья ___________________________
Дата проведения обследования <**> _____________________________________
Нервно-психическое развитие ___________________________________________
Физическое развитие ___________________________________________________
(рост, вес и др.)
Умственное развитие ___________________________________________________
Инвалидность __________________________________________________________
(наличие/отсутствие, дата и срок, на который она установлена)
Группа здоровья: ______________________________________________________
Сведения о родителях (на дату заполнения):
Мать __________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество)
Дата рождения _____________________, гражданство ______________________
(число, месяц, год)
Принадлежность к определенной религии и культуре ______________________
(при наличии информации)
Место нахождения (жительства) _________________________________________
Состояние здоровья ____________________________________________________
(при наличии документального подтверждения)
Отец __________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество)
Дата рождения ____________________, гражданство _______________________
(число, месяц, год)
Принадлежность к определенной религии и культуре ______________________
(при наличии информации)
Место нахождения (жительства) _________________________________________
Состояние здоровья ____________________________________________________
(при наличии документального подтверждения)
___________________________________________________________________________
Несовершеннолетние братья, сестры _____________________________________
(фамилия, имя, отчество, дата рождения,
___________________________________________________________________________
место жительства и (или) нахождения, состояние здоровья
___________________________________________________________________________
(при наличии документального подтверждения)
Другие совершеннолетние родственники __________________________________
(фамилия, имя, отчество, дата рождения,
___________________________________________________________________________
степень родства, место жительства и (или) пребывания, реквизиты
___________________________________________________________________________
документов, подтверждающих отказ указанных родственников принять ребенка на
___________________________________________________________________________
воспитание в свои семьи)
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Причины отсутствия родительского попечения ____________________________
(акт о подкидывании ребенка,
___________________________________________________________________________
свидетельство о смерти родителя (родителей), решение суда о лишении
___________________________________________________________________________
родителя (родителей) родительских прав, письменное согласие родителя
___________________________________________________________________________
(родителей) на усыновление, др. документы, устанавливающие основания для
___________________________________________________________________________
передачи ребенка на воспитание в семью, их реквизиты)
Возможная форма устройства ребенка ____________________________________
___________________________________________________________________________
Информация о мерах, предпринятых органами опеки и попечительства по
устройству и оказанию содействия в устройстве ребенка на воспитание в семью
граждан Российской Федерации, постоянно проживающих на территории
Российской Федерации, _____________________________________________________
Дополнительная информация _____________________________________________
___________________________________________________________________________
Работник органа опеки и попечительства _______________ ________________
(подпись) (Ф.И.О.)
М.П.
Примечание:
к анкете ребенка прилагается фотография.
Раздел 2 (заполняется региональным оператором государственного банка данных
о детях, оставшихся без попечения родителей)
Номер анкеты в государственном банке данных о детях, оставшихся без
попечения родителей _______________________________________________________
Дата постановки на региональный учет __________________________________
Фамилия сотрудника, зарегистрировавшего анкету, _______________________
Информация о мерах, предпринятых региональным оператором по устройству
и оказанию содействия в устройстве ребенка на воспитание в семью граждан
Российской Федерации, постоянно проживающих на территории Российской
Федерации, ________________________________________________________________
Дополнительная информация _____________________________________________
Раздел 3 (заполняется федеральным оператором государственного банка данных
о детях, оставшихся без попечения родителей)
Дата постановки на федеральный учет ___________________________________
Фамилия сотрудника, зарегистрировавшего анкету, _______________________
Информация о мерах, предпринятых федеральным оператором по устройству
и оказанию содействия в устройстве ребенка на воспитание в семью граждан
Российской Федерации, постоянно проживающих на территории Российской
Федерации,
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Дополнительная информация _____________________________________________
Раздел 4. Информация о прекращении учета сведений о ребенке (заполняется
органом опеки и попечительства)
Причина прекращения учета _____________________________________________
Дата снятия с учета ___________________________________________________
Реквизиты документов, устанавливающих основания прекращения учета
сведений о ребенке, _______________________________________________________
Сведения об усыновителях, опекуне (попечителе), приемных родителях
___________________________________________________________________________
Мать ________________, дата рождения ___________, гражданство _________
Отец ________________, дата рождения ___________, гражданство _________
Опекун (попечитель) __________, дата рождения _____, гражданство ______
Приемная мать ____________________________, дата рождения ____________,
гражданство _______________________________________________________________
Приемный отец _____________________, дата рождения ___________________,
гражданство _______________________________________________________________
Адрес проживания ребенка с усыновителями (опекуном (попечителем),
приемными родителями)
___________________________________________________________________________
Новые фамилия и имя ребенка <****> ____________________________________
Дата рождения ребенка _________________________________________________
Наименование компетентного органа (организации), взявшего
обязательство осуществлять контроль за условиями жизни и воспитания
ребенка,
__________________________________________________________________________,
(полностью)
его адрес _________________________________________________________________
(полностью)
Наименование компетентного органа (организации), взявшего
обязательство представлять отчеты об условиях жизни и воспитания ребенка,
__________________________________________________________________________,
(полностью)
его адрес _________________________________________________________________
Отметки о представлении отчетов об условиях жизни и воспитания
ребенка в семье усыновителя
___________________________________________________________________________
(даты поступления (составления) отчетов об условиях жизни и воспитания
ребенка в семье усыновителя и др.)
Дата постановки ребенка на учет в консульском учреждении Российской
Федерации _________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Дополнительная информация _____________________________________________
___________________________________________________________________________
--------------------------------
<*> На основании свидетельства о рождении, номер ______ серия ________,
дата выдачи _____________________.
<**> При изменении информации в данную графу анкеты ребенка в
электронном виде вносятся изменения.
<***> Заполняется в случае устройства ребенка на воспитание в семью.
<****> Если ребенок переустроен в другую семью иностранных граждан,
информация об этом также заносится в анкету.