Приложение к Постановлению от 28.09.2011 г № 1718
Главе администрации Городищенского муниципального района Волгоградской области от _________________________________ ____________________________________ проживающего(ей) по адресу: ____________________________________ ____________________________________ гражданство ________________________ паспорт _____ ______________________ выдан ______________________________ __________________ "__"___________г. к.т. _______________________________ Заявление гражданина, выразившего желание стать опекуном или попечителем либо принять детей, оставшихся без попечения родителей, в семью на воспитание в иных установленных семейным законодательством Российской Федерации формах Я, ________________________________________________________________________ (фамилия, имя, отчество (при наличии)) Гражданство _________________ Документ, удостоверяющий личность: __________ ___________________________________________________________________________ (когда и кем выдан) место жительства __________________________________________________________ (адрес места жительства, подтвержденный регистрацией) ___________________________________________________________________________ место пребывания ________________________________________________________________ (адрес места фактического проживания) ┌─┐ │ │ прошу выдать мне заключение о возможности быть опекуном (попечителем) └─┘ ┌─┐ │ │ прошу передать мне под опеку (попечительство) _________________________ └─┘ ___________________________________________________________________________ фамилия, имя, отчество (при наличии) ребенка (детей), число, месяц, год рождения ┌─┐ │ │ прошу передать мне под опеку (попечительство) на возмездной основе └─┘ ___________________________________________________________________________ фамилия, имя, отчество (при наличии) ребенка (детей), число, месяц, год рождения Материальные возможности, жилищные условия, состояние здоровья и характер работы позволяют мне взять ребенка (детей) под опеку (попечительство) либо принять в семью на воспитание в иных установленных семейным законодательством Российской Федерации формах. Дополнительно могу сообщить о себе следующее Я, _______________________________________________________________________, (фамилия, имя, отчество (при наличии)) даю согласие на обработку и использование моих персональных данных, содержащихся в настоящем заявлении и в представленных мною документах. ___________________________________________________________________________ (подпись, дата) К заявлению прилагаются следующие документы: на опекуна: копия документа, удостоверяющего личность; справка с места работы с указанием должности и размера средней заработной платы за последние 12 месяцев, иной документ, подтверждающий доходы (копия пенсионного удостоверения, справка из Пенсионного фонда Российской Федерации или иного органа, осуществляющего пенсионное обеспечение); выписка из домовой (поквартирной) книги с места жительства или иной документ, подтверждающие право пользования жилым помещением либо право собственности на жилое помещение, и копия финансового лицевого счета с места жительства; справка органов внутренних дел, подтверждающая отсутствие судимости за умышленное преступление против жизни и здоровья граждан (из областного УВД); медицинское заключение по форме 164/у-96 (медицинское заключение по результатам освидетельствования гражданина (гражданки), желающего(ей) усыновить, принять под опеку (попечительство) ребенка или стать приемным родителем); копия свидетельства о браке, разводе (при наличии); письменное согласие совершеннолетних членов семьи с учетом мнения детей, достигших 10-летнего возраста, проживающих совместно с гражданином, выразившим желание стать опекуном, на прием ребенка (детей) в семью (для граждан, выразивших желание стать опекунами, попечителями, приемными родителями); справка о соответствии жилых помещений санитарным правилам и нормам (областная служба по надзору в сфере защиты прав потребителей и благополучия человека); документ о прохождении подготовки гражданина, выразившего желание стать опекуном, попечителем несовершеннолетнего гражданина либо принять детей, оставшихся без попечения родителей, в семью на воспитание в иных установленных семейным законодательством Российской Федерации формах (при наличии); автобиография; на несовершеннолетнего: свидетельство о рождении, а при его отсутствии - заключение медицинской экспертизы, удостоверяющее возраст подопечного, паспорт (для подопечных старше 14 лет); документы, подтверждающие отсутствие родителей (свидетельство о смерти, решение суда, справка о розыске родителей, справка из лечебного учреждения, письменное согласие на опеку, заверенное нотариусом или отделом опеки и т.д.); письменное согласие опекаемого (старше 10 лет); письменное согласие гос. учреждения, в котором содержится ребенок; мед. заключение о здоровье ребенка (форма 162/у); заключение ПМПК; справка МСЭ об инвалидности, инд. программа его реабилитации (при наличии); характеристика из школы, детского сада, табель успеваемости; справка с места учебы (работы) подопечного; опись имущества подопечного или справка об отсутствии имущества; выписка из домовой книги или справка о регистрации подопечного по месту жительства несовершеннолетнего и о составе семьи; правоустанавливающие документы на жилое помещение и иное недвижимое имущество (свидетельства о государственной регистрации права собственности, копия договора купли, мены, передачи квартир (домов) в собственность граждан, свидетельство о праве на наследство, ордер, завещание, договор соц. найма и т.д.); копия полиса обязательного мед. страхования; документы о наличии и месте жительства сестер, братьев и др. близких родственников; копия пенсионного свидетельства или справка о пенсии (если получает пенсию по потере кормильца или по инвалидности); решение суда о взыскании алиментов; ксерокопии сберегательных книжек и договоры об открытии счетов в кредитной организации на имя ребенка или оставшиеся после смерти родителей; акт обследования жилого помещения ребенка; справка из отдела детских пособий о прекращении выплат.