Приложение к Постановлению от 29.09.2011 г № 1296 Административный регламент
ОБРАЗЕЦ
ЖАЛОБЫ НА ДЕЙСТВИЕ (БЕЗДЕЙСТВИЕ)
___________________ (наименование учреждения здравоохранения)
___________________________________________________________________________
ИЛИ ЕГО ДОЛЖНОСТНОГО ЛИЦА
Исх. от __________ N __________ Наименование ______________________
(наименование учреждения
здравоохранения)
Жалоба
* Ф.И.О. физического лица _________________________________________________
* Адрес места проживания физического лица
Телефон: __________________________________________________________________
Адрес электронной почты: __________________________________________________
Код учета: ИНН ____________________________________________________________
* на действия (бездействие):
___________________________________________________________________________
(наименование учреждения здравоохранения или должность, ФИО должностного
лица учреждения здравоохранения)
* существо жалобы:
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
(краткое изложение обжалуемых действий (бездействия), указать основания, по
которым лицо, подающее жалобу, не согласно с действием (бездействием), со
ссылками на пункты регламента)
поля, отмеченные звездочкой (*), обязательны для заполнения.
Перечень прилагаемой документации
(подпись физического лица)