Приложение к Постановлению от 30.09.2011 г № 5414 Административный регламент
АКТ
обследования жилищных условий граждан
____________________________ _______________________
(город, поселок, село и др.) (число, месяц, год)
Комиссия в составе: ___________________________________________________
(фамилия, имя, отчество, должность членов комиссии)
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________,
созданная ________________________________________________________________,
(указать правовой акт органа местного самоуправления, его номер
и дату)
обследовала жилищные условия ______________________________________________
(фамилия, инициалы гражданина)
___________________________________________________________________________
___________________________________________________ и установила следующее:
1. Занимаемое жилое помещение в доме __________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
общей площадью ______________ кв. м состоит из _____________ комнат, размер
каждой комнаты _____________________________________________________ кв. м.
Комнаты ____________________________ на ____ этаже в ________ этажном доме.
(изолированные, смежные)
Дом _______________________________________, комнаты ______________________
(каменный, крупнопанельный, деревянный, (сухие, сырые, темные,
ветхий, аварийный) светлые и др.)
___________________________________, квартира ____________________________.
(отдельная, коммунальная)
2. Благоустройство дома (жилого помещения) ________________________________
(водопровод, канализация, горячая
вода, отопление,
___________________________________________________________________________
ванная, лифт, телефон, техническое состояние помещения или дома)
__________________________________________________________________________.
3. Гражданин _____________________________________________________ является
(фамилия, имя, отчество)
нанимателем жилого помещения, собственником жилого помещения, членом
жилищно-строительного кооператива (нужное подчеркнуть).
4. В жилых помещениях общей площадью ________________________________ кв. м
проживают:
| N
п/п |
Фамилия,
имя,
отчество |
Год
рождения |
Родственные
отношения |
С какого
времени
проживает в
населенном
пункте |
Дата и место
регистрации
(постоянно
или временно) |
Место работы
(учебы),
должность |
| 1 |
2 |
3 |
4 |
5 |
6 |
7 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
5. Дополнительные сведения о заявителе и членах его семьи _________________
___________________________________________________________________________
(право на внеочередное предоставление жилых помещений и другие сведения)
___________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________.
6. Вывод комиссии _________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Члены комиссии: ____________ ________________________
(подпись) (инициалы, фамилия)
____________ ________________________
(подпись) (инициалы, фамилия)
____________ ________________________
(подпись) (инициалы, фамилия)
____________ ________________________
(подпись) (инициалы, фамилия)
____________ ________________________
(подпись) (инициалы, фамилия)
Заявитель: ____________ ________________________
(подпись) (инициалы, фамилия)