Приложение к Постановлению от 30.09.2011 г № 1768 Административный регламент
Главе администрации
Городищенского
муниципального района
Волгоградской области
Т.В. Курдюкову
┌─┐
Паспорт рекламного места │ │
└─┘
на получение разрешения на установку рекламной конструкции
┌─┐
│ │ Прошу выдать разрешение на установку рекламной конструкции
└─┘
по адресу: район ____________________ улица __________________ дом N ______
словесное описание места предполагаемой дислокации:
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
______________________________________________________________________ зона
характеристика рекламной конструкции: тип , размер м,
количество сторон , площадь м, потребляемая мощность освещения
________________ Вт.
Фотография места предполагаемой рекламной конструкции с нанесенным
изображением конструкции
Реквизиты заявителя (владельца рекламной конструкции):
Полное наименование:
_______________________________________________________________________
Юридический адрес:
___________________________________________________________________________
Почтовый адрес: п/индекс _________________, г.
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Р/с _________________________________ в ___________________________________
К/с _________________________ БИК _________________ ИНН ___________________
КПП ______________
ОКПО ________________________________ ОКОНХ _______________________________
Тел.: ______________ Факс: _______________ e-mail _________________________
Ф.И.О. главного бухгалтера
___________________________________________________ тел.: _________________
Ф.И.О. ответственного за рекламу
___________________________________________________ тел.: _________________
Ф.И.О. и должность руководителя
___________________________________________________ тел.: _________________
Примечание. Оборотная сторона заявления обязательна для заполнения.
Обязательными приложениями к заявлению являются:
1. данные о постановке физического лица либо юридического лица или
индивидуального предпринимателя на налоговый учет в налоговом органе;
2. подтверждение в письменной форме согласия собственника или иного
законного владельца соответствующего недвижимого имущества на
присоединение к этому имуществу рекламной конструкции;
3. документ, подтверждающий право собственности земельного участка,
здания или иного недвижимого имущества, к которому присоединена рекламная
конструкция, либо право аренды, либо право хозяйственного ведения, право
оперативного управления или иное вещное право на недвижимое имущество,
при установке рекламной конструкции на объектах, не являющихся
муниципальной собственностью;
4. надлежащим образом оформленная доверенность рекламораспространителя;
5. документ, подтверждающий оплату государственной пошлины за совершение
юридически значимых действий.
|
Схематический план прилегающей территории с указанием находящихся
на ней ориентирных объектов и схемы организации дорожного движения
с привязкой предполагаемого места дислокации рекламной конструкции
к данным объектам, светофорам, дорожным знакам и ранее установленным
рекламным конструкциям, расположенным в прилегающей зоне их прямой
видимости в радиусе не менее 100 м
Доверенность от __________ 200__ г. ___________________________________
(кому выдана, срок действия)
___________________________________________________________________________
М.П. Подпись заявителя _____________________________________
(_________________)
Отметки Заключение КУМИ
Фин. отд.: сумма дебиторской задолженности
________________________ руб.
на дату __________________________ подпись
__________________________________________
Инспектор ________________________________
__________________________________________
__________________________________________
__________________________________________
__________________________________________
__________________________________________
___________________ Дата _________ подпись
___________________
Юридический отдел
__________________________________________
__________________________________________
подпись ____________
Ф.С. _____________________________________
__________________________________________
Дог. уст. ____________ подпись ___________
Отдел разрешительных
документов _______________________________
__________________________________________
__________________________________________
__________________________________________
__________________________________________
__________________________________________
Дата проверки заявл. на совпадение _______
подпись ______________
Ознакомлен ______________________ "__"
____________________ 200_ г. | ____________________________
____________________________
____________________________
____________________________
____________________________
____________________________
____________________________
____________________________
____________________________
____________________________
| | |
|