Приложение к Постановлению от 05.10.2011 г № 1092 Административный регламент
Главному врачу
МУЗ "Быковская ЦРБ"
от ________________________________
проживающего(ей) по адресу:
___________________________________
___________________________________
Заявление
Прошу поставить меня на учет в ____________________________________________
для оказания специализированной медицинской помощи врача-специалиста
(указать профиль специалиста): ____________________________________________
| Необходимая консультация специалиста |
Ф.И.О. врача, направившего
на консультацию |
|
|
|
|
|
|
|
|
Ф.И.О. заявителя: Дата:
Справочная информация:
После регистрации заявителя на консультацию необходимо явиться за талоном в
Организацию (кабинет организационно-методического отдела) не позднее чем
за 3 дня до даты консультации, т.е. в пятницу с 8.00 до 15.30, кабинет
работает без перерыва на обед. В случае позднего обращения за талоном
квота автоматически переводится в резерв и консультация данному заявителю
не гарантируется.
Для оформления направления в специализированное медицинское учреждение
области необходимо явиться к врачу, направляющему на консультацию.
На прием к врачу при себе необходимо иметь:
1. полис обязательного медицинского страхования;
2. талон амбулаторного пациента;
3. медицинскую карту амбулаторного больного;
4. талон на консультацию врача-специалиста области;
5. выписку из медицинской карты стационарного больного (в случае если
больной находился на стационарном лечении).
Перечень документов, необходимых для консультации областных специалистов:
1. Направление в ВОКБ или ВОМДЦ, содержащее данные лабораторных,
рентгенографических, функционально-диагностических исследований,
соответствующих профилю заболевания, не более чем месячной давности.
2. Полис обязательного медицинского страхования.
3. Документ, удостоверяющий личность.