Приложение к Приказу от 06.10.2011 г № 2060
УТВЕРЖДАЮ __________________________
(должность руководителя)
____________________________________
(Ф.И.О. руководителя)
____________________________________
(подпись руководителя)
М.П.
"__" ___________ 2011 г.
Заявка
учреждений здравоохранения для организации обеспечения
необходимыми лекарственными препаратами на 2012 год
_________________________________________________________________
(наименование учреждения здравоохранения)
Сумма финансовых средств, выделенных учреждению здравоохранения по ОНЛС,
на 2012 год ________________________________________ рублей
Общая сумма Заявки ___________________________________________ рублей
Общее количество наименований лекарственных средств в Заявке ______________
штук на общую сумму ______________________ рублей
Количество наименований лекарственных средств, предоставленных в Заявке,
которые соответствуют приказу Минздравсоцразвития РФ от 18.09.2006 г.
N 665, ___________ штук на общую сумму _____________________ рублей
Количество листов Заявки _________________________________ листов
* Прошитые с пронумерованными листами Заявки учреждений здравоохранения
скрепляются печатями и подписями руководителей учреждений здравоохранения.
В муниципальных образованиях, при наличии органов управления
здравоохранением, Заявки учреждений здравоохранения утверждаются их
руководителями