Приложение к Приказу от 10.10.2011 г №№ 2093, 632 Сведение
Сведения о ходе проведения углубленной диспансеризации подростков
14-летнего возраста за ___________________ 2011 года
Наименование страховой медицинской
организации ___________________________________ | Код МО | Наиме- нова- ние МО | подрост- ки 14-лет- него возраста | За отчетный месяц | Нарастающим итогом * | ||||||||||||||||||||
| Предъявлено к оплате обязатель- ное обследова- ние подростков | Предъяв- лено к оплате дополни- тельное обследо- вание подрост- ков | Снято по ак- там экс- перти- зы, руб. | Принято к оплате обяза- тельное обследо- вание подрост- ков | Принято к оплате дополни- тельное обследо- вание подрост- ков | ИТОГО при- нято к оп- лате, руб. | ИТОГО опла- чено, руб. | Предъяв- лено к оплате обяза- тельное обследо- вание подрост- ков | Предъяв- лено к оплате дополни- тельное обследо- вание подрост- ков | Снято по актам экс- перти- зы, руб. | Принято к оплате обяза- тельное обследо- вание подрост- ков | Принято к оплате дополни- тельное обследо- вание подрост- ков | ИТОГО при- нято к оп- лате, руб. | ИТОГО опла- чено, руб. | |||||||||||
| Слу- чаев | На сумму, руб. | Слу- чаев | На сум- му, руб. | Слу- чаев | На сум- му, руб. | Слу- чаев | На сум- му, руб. | Слу- чаев | На сум- му, руб. | Слу- чаев | На сум- му, руб. | Слу- чаев | На сум- му, руб. | Слу- чаев | На сум- му, руб. | |||||||||
| мальчики | ||||||||||||||||||||||||
| девочки | ||||||||||||||||||||||||
| мальчики | ||||||||||||||||||||||||
| девочки | ||||||||||||||||||||||||
| ИТОГО: | ||||||||||||||||||||||||
* нарастающим итогом с начала года
Руководитель СМО _______________________________________________________
подпись Ф.И.О.
Главный бухгалтер СМО __________________________________________________
подпись Ф.И.О.
М.П.