Приложение к Постановлению от 10.10.2011 г № 2473
Согласие на обработку персональных данных
Я, ________________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество)
Зарегистрированный(-ая) по адресу: ________________________________________
___________________________________________________________________________
Документ, удостоверяющий личность: ПАСПОРТ
серия ________ номер __________ выдан "__" ________________ г.
___________________________________________________________________________
(кем выдан)
действующий(-ая) в своих интересах/в интересах *
(нужное подчеркнуть)
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
даю согласие муниципальному автономному учреждению "Многофункциональный
центр предоставления государственных и муниципальных услуг" Котовского
муниципального района Волгоградской области (далее - МАУ МФЦ) (юридический
адрес: 403805, Волгоградская область, г. Котово, ул. Победы, д. 25) на
обработку моих персональных данных с целью предоставления государственных,
муниципальных и др. услуг в соответствии с Уставом МАУ МФЦ.
Мои персональные данные, в отношении которых дается данное согласие,
включают: фамилию, имя, отчество, дату (число, месяц, год) рождения, номер
и серию основного документа, удостоверяющего личность, сведения о
регистрации по месту жительства или месту пребывания, образование,
профессию, доходы, имущественное положение, социальное положение, семейное
положение, национальную принадлежность, расовую принадлежность.
Действия с моими персональными данными включают в себя сбор
персональных данных, их накопление, систематизацию и хранение в
автоматизированной системе обработки информации МАУ МФЦ, их уточнение
(обновление, изменение), обезличивание, блокирование, уничтожение и
передачу (распространение) сторонним организациям для целей реализации моих
прав и законных интересов.
Предусматривая смешанный способ обработки персональных данных с
использованием средств автоматизации, подключенных к информационной системе
МАУ МФЦ, и/или без использования таких средств. Информация передается по
локальной сети с использованием информационно-телекоммуникационных сетей, в
том числе Интернет.
Настоящее согласие действует с момента предоставления и прекращается по
моему письменному заявлению (отзыву), содержание которого определяется
ст. 14 Федерального закона от 27.07.2006 г. N 152-ФЗ "О персональных
данных".
___________________________________________________________________________
(Ф.И.О., собственноручная подпись)
______________________ "__" _______________________ г.
* Примечание: указать доверенность (кем выдана, номер, число, месяц и год
выдачи, реестр).