Приложение к Постановлению от 17.10.2011 г № 1596 Административный регламент
Руководителю уполномоченного органа по
предоставлению субсидий на оплату жилого
помещения и коммунальных услуг
по Светлоярскому району
Волгоградской области
от ________________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество заявителя)
проживающего (ей) по адресу: ______________________________________________
(почтовый адрес проживания заявителя
с указанием индекса)
___________________________________________________________________________
Документ, удостоверяющий личность: ________________________________________
N документа ________________________________, выдан: "__" _________________
года.
Кем
___________________________________________________________________________
Дата рождения: "__" _____________ ____ года.
Телефон: домашний/мобильный ______________________________________________.
ЗАЯВЛЕНИЕ
О перерасчете назначенной субсидии на оплату жилого помещения и
коммунальных услуг.
Прошу произвести перерасчет назначенной субсидии на оплату ЖКУ мне и членам
моей семьи с ________________ 201_ г.,
в связи с
___________________________________________________________________________
(причина перерасчета)
| N
п/п |
ФИО |
Степень
родства |
Номер паспорта,
кем и когда
выдан |
Дата
рождения |
Наличие
льгот |
|
|
Заявитель |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
в настоящее время зарегистрированных по месту жительства в жилом помещении
по адресу:
___________________________________________________________________________
Прошу перечислить причитающиеся мне субсидии на оплату жилого помещения и
коммунальных услуг:
в Сбербанк
___________________________________________________________________________
(отделение Сберегательного банка РФ и номер счета)
Представленные мною документы и копии документов в количестве ________ шт.,
в том числе:
- о принадлежности к членам семьи ____ шт.;
- об основании пользования жилым помещением ____ шт.;
- о доходах членов семьи ____ шт.;
- о начисленных платежах за жилое помещение и комм. услуги и наличии
(отсутствии) задолженности по платежам ____ шт.;
- о регистрации по месту жительства ____ шт.;
- о гражданстве ____ шт.
______________________ /_____________________/ "__" ____________ 201_ года.
(подпись заявителя) (фамилия, (дата)
инициалы заявителя)
Количество документов принято ____ шт.
Заявление и документы
принял: ___________________________________________________________________
(наименование должности специалиста)
______________________ /_____________________/ "__" ____________ 201_ года.
(подпись специалиста) (фамилия, (дата)
инициалы специалиста)