Приложение к Постановлению от 21.10.2011 г № 5827 Административный регламент
Сведения о заявителе:
________________________________________
(Ф.И.О., полное наименование организации
и организационно-правовой формы юридического
лица) в лице (для юридических лиц)
__________________________________
(Ф.И.О. руководителя или иного
уполномоченного лица)
Документ, удостоверяющий личность
_________________ (вид документа)
__________________ (серия, номер)
______________ (кем, когда выдан)
Адрес фактического проживания
(места нахождения)
_____________________________
ОГРН (для юридических лиц)
_____________________________
Контактная информация
тел. ________________________
эл. почта ___________________
(при предоставлении услуги
в электронном виде)
ЗАЯВЛЕНИЕ
Прошу предоставить муниципальную услугу "Предоставление юридическим и
физическим лицам в постоянное (бессрочное) пользование, в безвозмездное
пользование, аренду, собственность земельных участков из состава земель,
государственная собственность на которые не разграничена" в отношении
земельного участка с кадастровым номером _________________________________,
расположенного по адресу: _________________________________________________
Перечень документов, необходимых для получения услуги, и согласие на
обработку персональных данных прилагаю.
Конечный результат предоставления услуги прошу: вручить лично,
направить по месту фактического проживания (места нахождения) в форме
документа на бумажном носителе (нужное подчеркнуть).
Решение об отказе в приеме заявления и документов (информации,
сведений, данных), необходимых для получения услуги, прошу: вручить лично,
направить по месту фактического проживания (места нахождения) в форме
документа на бумажном носителе (нужное подчеркнуть).
Решение о приостановлении предоставления услуги прошу: вручить лично,
направить по месту фактического проживания (места нахождения) в форме
документа на бумажном носителе (нужное подчеркнуть).
Решение об отказе в предоставлении услуги прошу: вручить лично,
направить по месту фактического проживания (места нахождения) в форме
документа на бумажном носителе (нужное подчеркнуть).
Проект договора для подписания прошу: вручить лично, направить по месту
фактического проживания (места нахождения) в форме документа на бумажном
носителе (нужное подчеркнуть).
Подпись
______________________ ____________________________________
(расшифровка подписи)
Дата ________________
Заявление принято:
Ф.И.О. должностного лица,
уполномоченного на прием
заявления __________________________________________
Подпись
______________________ ____________________________________
(расшифровка подписи)
Сведения о заявителе (кому адресован документ):
___________________________________ ______________________________________
(Ф.И.О.) (наименование органа власти)
Адрес организации:
___________________________________ ______________________________________
Документ, удостоверяющий личность (должность)
___________________________________ ______________________________________
(вид документа) (Ф.И.О. должностного лица)
___________________________________
(серия, номер)
___________________________________
(кем, когда выдан)