Приложение к Постановлению от 21.10.2011 г № 5823 Административный регламент
Сведения о заявителе: Кому адресован документ:
__________________________
__________________________________________
(полное наименование организации и
организационно-правовой формы юридического
лица) в лице (для юридических лиц)
__________________________________________
(Ф.И.О. руководителя или иного
уполномоченного лица)
Документ, удостоверяющий личность
____________________ (вид документа)
____________________ (серия, номер)
____________________ (кем, когда выдан)
Адрес фактического проживания
(места нахождения)
__________________________________________
ОГРН (для юридических лиц)
__________________________________________
Контактная информация
Тел. _____________________________________
Эл. почта ________________________________
(при предоставлении услуги в электронном
виде)
ЗАЯВЛЕНИЕ
Прошу предоставить муниципальную услугу "Предоставление гражданам и
юридическим лицам земельных участков для целей, не связанных со
строительством, государственная собственность на которые не разграничена, и
земельных участков, находящихся в муниципальной собственности на территории
городского округа - город Волжский Волгоградской области" в отношении
земельного участка, расположенного по адресу: ____________________________.
Сведения о назначении земельного участка: _________________________________
Примерный размер земельного участка _______________________________________
Испрашиваемое право на земельный участок:
___________________________________________________________________________
Перечень документов, необходимых для получения услуги, и согласие на
обработку персональных данных прилагаю.
Конечный результат предоставления услуги прошу: вручить лично,
направить по месту фактического проживания (места нахождения) в форме
документа на бумажном носителе (нужное подчеркнуть).
Решение об отказе в приеме заявления и документов (информации,
сведений, данных), необходимых для получения услуги, прошу: вручить лично,
направить по месту фактического проживания (месту нахождения) в форме
документа на бумажном носителе (нужное подчеркнуть).
Решение о приостановлении предоставления услуги прошу: вручить лично,
направить по месту фактического проживания (месту нахождения) в форме
документа на бумажном носителе (нужное подчеркнуть).
Решение об отказе в предоставлении услуги прошу: вручить лично,
направить по месту фактического проживания (месту нахождения) в форме
документа на бумажном носителе (нужное подчеркнуть).
Проект договора безвозмездного срочного пользования прошу: вручить
лично, направить по месту фактического проживания (месту нахождения) в
форме документа на бумажном носителе (нужное подчеркнуть).
Подпись
____________________ _________________________
(расшифровка подписи)
Дата _______________
Заявление принято:
Ф.И.О. должностного лица,
уполномоченного на прием заявления ________________________________________
Подпись
____________________ _________________________
(расшифровка подписи)
Сведения о заявителе: Кому адресован документ:
______________________________________ ______________________________
(Ф.И.О.) (наименование органа власти,
организации)
Адрес
______________________________________ ______________________________
Документ, удостоверяющий личность (должность)
______________________________________ ______________________________
(вид документа) (Ф.И.О. должностного лица)
______________________________________ ______________________________
(серия, номер)
______________________________________
(кем, когда выдан)
Согласно ч. 2 ст. 7 Федерального закона РФ от 27.07.2010 N 210-ФЗ "Об
организации предоставления государственных и муниципальных услуг" запрос
заявителя в орган, предоставляющий государственную услугу, в орган,
предоставляющий муниципальную услугу, либо в подведомственную
государственному органу или органу местного самоуправления организацию,
участвующую в предоставлении предусмотренных ч. 1 статьи 1 настоящего
Федерального закона государственных и муниципальных услуг, о предоставлении
государственной или муниципальной услуги приравнивается к согласию такого
заявителя с обработкой его персональных данных в таких органе или
организации в целях и объеме, необходимых для предоставления
государственной или муниципальной услуги.