Приложение к Приказу от 28.10.2011 г №№ 763, 144ОД Порядок
АКТ ОБСЛЕДОВАНИЯ
материально-бытовых условий заявителя
Дата обследования: "__" ____________ 2011 г.
Фамилия, имя, отчество ____________________________________________________
Дата рождения ________________________ Размер дохода _________________ руб.
Вид пенсии ________________________________________________________________
Документ, подтверждающий отсутствие работы, - _____________________________
(трудовая книжка, пенсионное
дело)
Адрес регистрации _________________________________________________________
Фактический адрес проживания ______________________________________________
| Характеристика
жилья |
собств. дом |
подселение |
изолир. кв. |
ведомств. |
общежитие |
| Количество
комнат |
1 |
2 |
3 |
4 |
| Коммунальные
удобства |
лифт |
мусоропровод |
газ |
гор. вода |
|
канализация |
центр. отопл. |
газ. отопл. |
печное |
Имеющаяся собственность
| квартира |
собств. дом |
дача |
автомашина |
зем. участок |
Требуемая помощь
| В связи
с пожаром |
На ремонт
жилья |
На лечение |
На медикаменты |
На санаторнокурортное
лечение |
На зубопротезирование |
На приобретение
предметов
первой
необходимости |
На приобретение
предметов
длит.
пользования |
Газификация
жилья |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Прочие сведения ___________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Рекомендация комиссии (требуемая помощь) в сумме ________________ руб.
Заявитель предупрежден, что несет ответственность за полноту и
достоверность представляемой информации.
Подписи членов комиссии Подпись заявителя
Ф.И.О. _______________________
____________ (_______________)
____________ (____________________)
____________ (____________________)
____________ (____________________)