Приложение к Постановлению от 28.10.2011 г № 1438-П Административный регламент
________________________________
________________________________
(наименование учреждения, Ф.И.О.
руководителя)
от _____________________________
(Ф.И.О.)
________________________________
________________________________
домашний адрес: ________________
________________________________
________________________________
электронный адрес: _____________
телефон: _______________________
ЗАЯВЛЕНИЕ.
Прошу Вас выдать направление на прохождение медико-социальной
экспертизы с целью установления мне:
1. Инвалидности с ограничением способности к трудовой деятельности;
2. Степени утраты профессиональной трудоспособности в процентах
вследствие несчастного случая на производстве (профессионального
заболевания);
3. Разработки индивидуальной программы реабилитации инвалида;
4. Разработки программы реабилитации пострадавшего вследствие
несчастного случая на производстве (профессионального заболевания);
5. По другим причинам
___________________________________________________________________________
(указать каким)
(требуемую цель освидетельствования вписать либо подчеркнуть)
_______________ __________________ ________________________
(дата) (личная подпись) (расшифровка подписи)Управляющий делами
С.А.БЕЛИКОВ