Приложение к Постановлению от 14.11.2011 г № 3500
АКТ
обследования жилищных условий граждан
_______________________________ _________________________
(город, поселок, село и др.) (число, месяц, год)
Комиссия в составе: ___________________________________________________
(фамилия, имя, отчество, должность членов комиссии)
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
созданная ________________________________________________________________,
(указать правовой акт органа местного самоуправления Волгограда,
его номер и дату)
обследовала жилищные условия ______________________________________________
(фамилия, инициалы гражданина)
и установила следующее:
1. Занимаемое жилое помещение в доме __________________________________
___________________________________________________________________________
общей площадью _________ кв. м состоит из __________________ комнат, размер
каждой комнаты _____________________________________________________ кв. м.
Комнаты ________________________ на ________ этаже в ________ этажном доме.
(изолированные, смежные)
Дом _______________________________, комнаты ______________________________
(каменный, крупнопанельный, (сухие, сырые, темные, светлые
деревянный, ветхий, аварийный) и др.)
___________________________________, квартира ____________________________.
(отдельная, коммунальная)
2. Благоустройство дома (жилого помещения) ____________________________
(водопровод, канализация,
горячая вода,
__________________________________________________________________________.
отопление, ванная, лифт, телефон, техническое состояние помещения или дома)
3. Гражданин _________________________________________________ является
(фамилия, имя, отчество)
нанимателем жилого помещения, собственником жилого помещения, членом
жилищно-строительного кооператива (нужное подчеркнуть).
4. В жилых помещениях общей площадью ____________________________ кв. м
проживают:| N п/п | Фамилия, имя, отчество | Год рождения | Родственные отношения | С какого времени проживает в населенном пункте | Дата и место регистрации (постоянно или временно) | Место работы (учебы), должность |
| 1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 |
| 1. | ||||||
| 2. |
5. Дополнительные сведения о заявителе и членах его семьи _____________
__________________________________________________________________________.
(право на внеочередное предоставление жилых помещений и другие сведения)
6. Вывод комиссии _____________________________________________________
__________________________________________________________________________.
Члены комиссии: ______________ ________________________________________
(подпись) (Ф.И.О.)
______________ ________________________________________
(подпись) (Ф.И.О.)
______________ ________________________________________
(подпись) (Ф.И.О.)
______________ ________________________________________
(подпись) (Ф.И.О.)
______________ ________________________________________
(подпись) (Ф.И.О.)
Заявитель: ______________ ________________________________________
(подпись) (Ф.И.О.)Департамент по жилищной политике
администрации Волгограда