Приложение к Постановлению от 18.11.2011 г № 1536-П Административный регламент
Главе Администрации Камышинского
муниципального района
В.Я.Ерофееву
от _____________________________
(Ф.И.О. заявителя, адрес, телефон)
Заявление
Прошу включить меня _______________________________________________________
в квоту на получение специализированной медицинской помощи, диагноз
___________________________________________________________________________
Дата, подписьУправляющий делами
С.А.БЕЛИКОВ