Приложение к Постановлению от 21.11.2011 г № 1544-П Административный регламент
Директору __________________________________________
(наименование образовательного учреждения)
____________________________________________________
(Фамилия, имя, отчество)
Заявление
об участии в государственной (итоговой) аттестации в новой форме
(фамилия)
(имя)
(отчество)
┌─┐ ┌─┐
Документ, удостоверяющий личность │ │ свидетельство о рождении │ │ паспорт
└─┘ └─┘
(отметить нужный пункт знаком "х")
серия ______ N __________, выдан ____________________________ "__" ____ г.,
дата рождения "__" ____________ 19__ года, проживающий(-ая) по адресу:
почтовый индекс ______________, город, район _____________________________,
улица ________________________________________________, дом ____, кв. ____,
телефон ________________________/_________________________________________,
(домашний) (сотовый)
Являюсь обучающимся(-ейся) "__" класса образовательного учреждения
___________________________________________________________________________
(полное наименование образовательного учреждения)
___________________________________________________________________________
(муниципальный район)
┌─┐ ┌─┐ с
Прошу зарегистрировать меня для участия │ │ на общих │ │ предоставлением
в государственной (итоговой) аттестации └─┘ основаниях └─┘ дополнительных
(отметить нужный пункт знаком "х") условий
по следующим предметам (отметить нужный пункт знаком "х")
| наименование учебного предмета |
для продолжения
на базовом уровне |
для продолжения
обучения на
профильном уровне |
| русский язык |
|
|
| математика |
|
|
| литература |
|
|
| геометрия |
|
|
| история |
|
|
| обществознание |
|
|
| география |
|
|
| информатика и ИКТ |
|
|
| физика |
|
|
| химия |
|
|
| биология |
|
|
| немецкий язык |
|
|
| английский язык |
|
|
С процедурой проведения государственной (итоговой) аттестации в новой форме
ознакомлен(а)
______________________ "__" ____________ 20__ г.
(подпись обучающегося)
Согласен(-на) на обработку персональных данных ____________________________
(Фамилия, имя, отчество
обучающегося)
с целью формирования и ведения региональной базы данных участников и
результатов государственной (итоговой) аттестации до достижения цели
обработки *
______________________________ _____________________________ ______________
(законный представитель: (Фамилия, имя, отчество) (подпись)
мать, отец, усыновитель,
опекун, попечитель)
/вписать нужное/
Заявление принял
________________________ /_________________________________/____________/
(Фамилия, имя, отчество) (должность, место работы) (подпись)
┌─┬─┐ ┌─┬─┐
номер | | Регистрационный |
Управляющий делами
С.А.БЕЛИКОВ