| | Группа регистрации
| Выбрать
только одну
|
1
| Впервые выявленный
| |
2
| Рецидив
| |
3
| После перерыва
| |
4
| После первого неэффективного
курса химиотерапии
| | | | | ┤ │ |
|
| | | | ┤ │ |
5
| После повторного неэффективного
курса химиотерапии
| |
| | | | ┤ │ |
|
6
| Переведен (из других групп
регистрации на IV режим)
| | | | | ┤ │ |
|
| | | | ┤ │ |
7
| Другие (ранее леченные с неясным
результатом)
| |
|
|
|
───────────────────────────────────────────────┤ │Если "Да", то какие: │Тестирование на ВИЧ проводилось: │ ├─────────────────────────────────────┤__ Да __ Нет __ Нет данных │ │ Аббревиатуры │ |
|
┤ ├────────────────Дата тестирования:__.__.____ г. Результат: ___ │ │Препараты
Препараты второго │ряда: │ | ┤ |
|
┤ │первого ряда:
Антиретровирусная терапия начата: __ Да __ Нет │ ├────────────────Дата: __.__.____ г. │ │Н - изониазид
Am - амикацин
|
| |
|
┤ ├────────────────Профилактическая терапия начата: __ Да __ Нет │ │R - рифампицин
Km - канамицин
Дата: __.__.____ г. │ ├────────────────Cm - капреомицин
| |
|
| |
┘ │Е - этамбутол
|
Z - пиринамид
| Cfx - ципрофлоксацин
|
|
S - стрептомицин
| Ofx - офлоксацин
|
|
Th - тиоацетазон
| Lfx - левофлоксацин
|
|
| | Mfx - моксифлоксацин
|
|
| | Gfx - гатифлоксацин
|
|
| | Pto - протионамид
|
|
ДатыПринятоерешениеДатаследующейконсультации
|
| | | ┤ ├──────────────── │ │
Cs - циклосерин
| |
|
| | | ┤ ├──────────────── │ │
PAS - пара-
аминомасляная
| |
|
| | | ┤ │
│ │
кислота
|
|
┘
| Месяц
| Микроскопические
исследования мазков
| ┐ Фамилия пациента │ Месяц
Посев мокроты │ _____________________________ │
│ | ┐ Фамилия пациента │ Месяц
Посев мокроты │ _____________________________ │
│ | |
|
| | | мокроты
| │
│ ┌───────────────────────────────────────────────────────────────┐ │ ├──── │ Примечания: │ │ │Дата
Номер
│ - Все даты бактериоскопий, посевов и │ │ │
образца
│ тестирования лекарственной │ │ чувствительности являются датами сбора │ │ мокроты у пациента │
|
|
Дата
| Номер
образца
| Результат
| | Результат
|
|
────────┼──────┼────────┼──────────Исходный│ │ │
| ────────┼────┼───────┼─────────Исходный│ │ │
|
| | | | │ - Дата сбора мокроты, позволившей │ │ установить МЛУ-ТБ (если проведено │ │ исследование) │ │ │ │ Метод регистрации результатов │ │ бактериоскопии мазков (без │ │ центрифугирования мокроты) │ │ │ │ ┌───────────────────────────────┬───────────────────────────┐ │ │ │Число КУМ │0 │ │ │ ├───────────────────────────────┼───────────────────────────┤ │ │ │1 - 9 КУМ в 100 позициях │Незначительное (подсчитать)│ │
| |
────────┼──────┼────────┼────────── 1 │ │ │
| ────────┼────┼───────┼───────── 1 │ │ │
|
|
────────┼──────┼────────┼────────── 2 │ │ │
| ────────┼────┼───────┼───────── 2 │ │ │
|
|
────────┼──────┼────────┼────────── 3 │ │ │
| ────────┼────┼───────┼───────── 3 │ │ │
|
|
────────┼──────┼────────┼────────── 4 │ │ │
| ────────┼────┼───────┼───────── 4 │ │ │
|
|
────────┼──────┼────────┼────────── 5 │ │ │
| ────────┼────┼───────┼───────── 5 │ │ │
|
|
────────┼──────┼────────┼────────── 6 │ │ │
| ────────┼────┼───────┼───────── 6 │ │ │
|
|
7
| | | | 7
| | | |
| | | | | | │ ├───────────────────────────────┼───────────────────────────┤ │ │ │1 - 10 КУМ в поле зрения │++ │ │ │ ├───────────────────────────────┼───────────────────────────┤ │ │ │Более 10 КУМ в поле зрения │+++ │ │ │ └───────────────────────────────┴─────────────────────────── │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ Метод регистрации результатов посева │ │ │ │ ┌───────────────────────────────┬───────────────────────────┐ │ │ │Число колоний │0 │ │ │ ├───────────────────────────────┼───────────────────────────┤ │
| | | |
────────┼──────┼────────┼────────── 8 │ │ │
| ────────┼────┼───────┼───────── 8 │ │ │
|
|
────────┼──────┼────────┼────────── 9 │ │ │
| ────────┼────┼───────┼───────── 9 │ │ │
|
|
────────┼──────┼────────┼────────── 10 │ │ │
| ────────┼────┼───────┼───────── 10 │ │ │
|
|
────────┼──────┼────────┼────────── 11 │ │ │
| ────────┼────┼───────┼───────── 11 │ │ │
|
|
────────┼──────┼────────┼────────── 12 │ │ │
| ────────┼────┼───────┼───────── 12 │ │ │
|
|
────────┼──────┼────────┼────────── 13 │ │ │
| ────────┼────┼───────┼───────── 13 │ │ │
|
|
────────┼──────┼────────┼────────── 14 │ │ │
| ────────┼────┼───────┼───────── 14 │ │ │
|
|
────────┼──────┼────────┼────────── 15 │ │ │
| ────────┼────┼───────┼───────── 15 │ │ │
|
| | | | | | |
16
| | | | 16
│ │10 - 100 │+ │ │ │ ├───────────────────────────────┼───────────────────────────┤ │ | | | |
────────┼──────┼────────┼────────── 17 │ │ │
| ────────┼────┼───────┼───────── 17 │ │ │
|
| | | | │ │Более 100 │++ │ │ │ ├───────────────────────────────┼───────────────────────────┤ │ │ │Сплошной рост │+++ │ │ │ └───────────────────────────────┴─────────────────────────── │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ | | | |
────────┼──────┼────────┼────────── 18 │ │ │
| ────────┼────┼───────┼───────── 18 │ │ │
|
|
────────┼──────┼────────┼────────── 19 │ │ │
| ────────┼────┼───────┼───────── 19 │ │ │
|
|
────────┼──────┼────────┼────────── 20 │ │ │
| ────────┼────┼───────┼───────── 20 │ │ │
|
|
────────┼──────┼────────┼────────── 21 │ │ │
| ────────┼────┼───────┼───────── 21 │ │ │
|
|
────────┼──────┼────────┼────────── 22 │ │ │
| ────────┼────┼───────┼───────── 22 │ │ │
|
|
────────┼──────┼────────┼────────── 23 │ │ │
| ────────┼────┼───────┼───────── 23 │ │ │
|
|
────────┼──────┼────────┼────────── 24 │ │ │
| ────────┼────┼───────┼───────── 24 │ │ │
|
|
────────┼──────┼────────┼────────── │ │ │
| ────────┼────┼───────┼───────── │ │ │
|
|
────────┼──────┼────────┼────────── │ │ │
| ────────┼────┼───────┼───────── │ │ │
|
|
┐ лекарственной чувствительности |
|
| | | | | | | | | | | | | | | ┤ S - чувствительность │ С - загрязнение |
|
| | | | | | | | | | | | | | | ┤ │ |
| | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
| | | | | | | | | | | | | | | ┤ │ |
| | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
| | | | | | | | | | | | | | | ┤ │ |
| | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
| | | | | | | | | | | | | | | ┤ │ |
| | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
| | Eto - этионамид
|