Приложение к Постановлению от 02.12.2011 г № 1590-П Административный регламент
1
СОГЛАСИЕ
на обработку персональных данных
Я, _______________________________________________________________________,
(Фамилия, имя, отчество полностью)
зарегистрированный(-ая) по адресу: _______________________________________,
паспорт серия _______ N _______________, выдан ___________________________,
дата выдачи "___" _____________ г., даю согласие на обработку Муниципальным
учреждением здравоохранения "Центральная районная больница ЗАТО г.
Североморск", адрес: 184606, г. Североморск, ул. Комсомольская, д. 27
(далее - Оператор), моих персональных данных
(данных моего (моей) сына (дочери) ________________________________________
(нужное подчеркнуть)
__________________________________________________________________________,
(Фамилия, имя, отчество полностью)
включающих: фамилию, имя, отчество, пол, дату рождения, адрес места
жительства (регистрации), контактный(-е) телефон(ы), реквизиты полиса ОМС
(ДМС), страховой номер индивидуального лицевого счета в Пенсионном фонде
России (СНИЛС), данные о состоянии моего здоровья, заболеваниях, случаях
обращения за медицинской помощью, иную информацию, составляющую врачебную
тайну.
Обработка персональных данных осуществляется Оператором в
медико-профилактических целях, в целях установления медицинского диагноза и
оказания медицинских услуг при условии, что их обработка осуществляется
лицом, обязанным сохранять профессиональную тайну.
Предоставляю Оператору право осуществлять все действия (операции) с моими
персональными данными, включая сбор, систематизацию, накопление, хранение,
обновление, изменение, использование, обезличивание, блокирование,
уничтожение. Оператор вправе обрабатывать мои персональные данные
посредством внесения их в электронную базу данных, включения в списки
(реестры) и отчетные формы, предусмотренные документами, регламентирующими
предоставление отчетных данных (документов).
В процессе оказания Оператором мне медицинской помощи я предоставляю право
медицинским работникам передавать мои персональные данные (включая
сведения, составляющие врачебную тайну) другим должностным лицам Оператора,
в другие медицинские учреждения в интересах моего обследования и лечения
(направление на лабораторное и диагностическое исследование, на
консультацию врачей-специалистов и пр.).
Оператор имеет право во исполнение своих обязательств на обмен (прием и
передачу) моими персональными данными со страховыми медицинскими
организациями, территориальным фондом ОМС, территориальным органом
Федерального фонда обязательного медицинского страхования, медицинским
информационно-аналитическим центром с использованием машинных носителей или
по каналам связи с соблюдением мер, обеспечивающих их защиту от
несанкционированного доступа, с правом обработки моих персональных данных
указанными лицами, при условии, что их прием и обработка будет
осуществляется лицом, обязанным сохранять профессиональную тайну. Оператор
и вышеназванные организации (учреждения) вправе обрабатывать мои
персональные данные как с использованием средств автоматизации, так и без
использования таких средств, в соответствии с действующим
законодательством.
________________________________
1
Заполняется пациентом (законным представителем) собственноручно
Передача моих персональных данных или иное их разглашение лицам, не
указанным в настоящем Согласии, может осуществляться только с моего
письменного согласия.
Срок хранения моих персональных данных соответствует сроку хранения
первичных медицинских документов (медицинской карты).
Настоящее Согласие дано мной "__" __________ 20__ г. и действует бессрочно.
Я оставляю за собой право отозвать свое Согласие посредством составления
соответствующего письменного документа, который может быть направлен мной в
адрес Оператора по почте заказным письмом с уведомлением о вручении либо
вручен лично под расписку представителю Оператора.
В случае получения моего письменного заявления об отзыве настоящего
Согласия на обработку персональных данных Оператор обязан прекратить их
обработку в течение периода времени, необходимого для завершения
взаиморасчетов по оплате оказанной мне до этого медицинской помощи.
________________ ______________________________
(подпись) (расшифровка)
____________________________________________________Управляющий делами
С.А.БЕЛИКОВ