Приложение к Постановлению от 02.12.2011 г № 1591-П Направление
Направление на госпитализацию
Министерство здравоохранения Приложение 5
и социального развития к Приказу
Российской Федерации Минздравсоцразвития РФ
____________________________ от 22.11.2004 N 255
(наименование медицинского
учреждения)
____________________________ Медицинская документация
Форма N
057/у-04 _______________
____________________________ утверждена Приказом
____________________________ Минздравсоцразвития России
(адрес) от 22.11.2004 N 255
НАПРАВЛЕНИЕ
на госпитализацию, восстановительное лечение, обследование, консультацию
(нужное подчеркнуть)
___________________________________________________________________________
(наименование медицинского учреждения, куда направлен пациент)
1. Номер страхового
полиса ОМС | |
3. Фамилия, имя, отчество _________________________________________________
4. Дата рождения __________________________________________________________
5. Адрес постоянного места жительства _____________________________________
6. Место работы, должность ________________________________________________
8. Обоснование направления
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Должность медицинского работника, направившего больного ___________________
_________________________ _________________________________________________
(подпись) (Ф.И.О.)
Заведующий
отделением ______________ _________________________________________________
(подпись) (Ф.И.О.)
"__" ______________ ____ г.
М.П.
Управляющий делами
С.А.БЕЛИКОВ