Приложение к Постановлению от 15.12.2011 г № 1386
Руководителю уполномоченного органа по
предоставлению субсидий на оплату жилого
помещения и коммунальных услуг Палласовского
района
от _________________________________________
____________________________________________
Адрес ______________________________________
____________________________________________
почтовый индекс ____________________________
Документ, подтверждающий личность
____________________________________________
номер документа ____________________________
когда, кем выдан ___________________________
Дата рождения "__" ________________ г.
тел. домашний _________________
рабочий ______________ мобильный ___________
ЗАЯВЛЕНИЕ
о предоставлении субсидий на оплату жилого помещения и коммунальных услуг
Прошу предоставить субсидию на оплату жилого помещения и коммунальных услуг
мне, членам моей семьи:
| N
п/п |
Ф.И.О. |
Степень
родства |
Номер
паспорта,
кем и когда
выдан |
Дата рождения |
Наличие льгот |
|
|
заявитель |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
в настоящее время зарегистрированных по месту жительства в жилом помещении
по адресу:
3. Прошу производить причитающиеся мне субсидии на оплату жилого помещения
и коммунальных услуг:
В Сбербанк _______________________________________________________________.
(отделение Сбербанка России и номер счета)
Представленные мною документы и копии документов в количестве _____ шт., в
том числе:
- о принадлежности к членам семьи ________ шт.;
- об основании пользовании жилым помещением ______ шт.;
- о доходах членов семьи ______ шт.;
- о начисленных платежах за жилое помещение и коммунальные услуги и наличии
(отсутствии) задолженности по платежам _______ шт.;
- о регистрации по месту жительства ________ шт.;
- о гражданстве _______ шт.
Мне известно о том, что любое представление ложной информации может
быть поводом для прекращения выплаты субсидии на оплату жилого помещения и
коммунальных услуг. Обязуюсь использовать субсидии только для оплаты жилого
помещения и коммунальных услуг (в том числе на приобретение твердых видов
топлива при наличии печного отопления и баллонов со сжиженным газом). В
случае изменения обстоятельств в семье (изменение постоянного места
жительства, основания проживания, гражданства, состава семьи) в течение
месяца этих событий представить подтверждающие документы.
Вся представленная мною информация является полной и точной. Я
принимаю и несу ответственность в соответствии с законодательными актами
Российской Федерации за представление ложных или неполных сведений. Против
проверки представленных мною сведений не возражаю.
__________________________/___________________/ "__" ___________ 20__ года.
(Подпись заявителя) (Ф.И.О.) (дата)
В соответствии со ст. 9 Федерального закона от 27.27.2006 г. N 152-ФЗ
"О персональных данных" я
___________________________________________________________________________
(Ф.И.О. заявителя)
даю согласие на смешанную обработку персональных данных (фамилия, имя,
отчество, пол, место рождения, адрес проживания, адрес постоянной
регистрации, номер пенсионного дела, страховой номер индивидуального
лицевого счета (СНИЛС), серия и номер документа, удостоверяющего личность,
кем и когда он выдан, доходы, номер телефона, принадлежность жилья,
семейное, социальное положение, учет выплаченных сумм, выплатные реквизиты)
в целях назначения или определения права на получение субсидии на оплату
жилья и коммунальных услуг с правом передачи третьим лицам. Я могу
отозвать согласие на обработку персональных данных в соответствии с
действующим законодательством РФ.
__________________________/___________________/ "__" ___________ 20__ года.
(подпись заявителя) (Ф.И.О.) (дата)
Количество документов принято _______ шт.
Заявление и документы принял
__________________________/___________________/ "__" ___________ 20__ года.
(Подпись специалиста (Ф.И.О.) дата
по приему)
------- линия отрыва --------- линия отрыва --------- линия отрыва --------
Мне известно о том, что любое представление ложной информации может
быть поводом для прекращения выплаты субсидии на оплату жилого помещения и
коммунальных услуг. Обязуюсь использовать субсидии только для оплаты жилого
помещения и коммунальных услуг (в том числе на приобретение твердых видов
топлива при наличии печного отопления и баллонов со сжиженным газом). В
случае изменения обстоятельств в семье (изменение постоянного места
жительства, основания проживания, гражданства, состава семьи) в течение
месяца этих событий представить подтверждающие документы.
Вся представленная мною информация является полной и точной. Я
принимаю и несу ответственность в соответствии с законодательными актами
Российской Федерации за представление ложных или неполных сведений. Против
проверки представленных мною сведений не возражаю.
__________________________/___________________/ "__" ___________ 20__ года.
(Подпись заявителя) (Ф.И.О.) (дата)
В соответствии со ст. 9 Федерального закона от 27.27.2006 г. N 152-ФЗ
"О персональных данных" я
___________________________________________________________________________
(Ф.И.О. заявителя)
даю согласие на смешанную обработку персональных данных (фамилия, имя,
отчество, пол, место рождения, адрес проживания, адрес постоянной
регистрации, номер пенсионного дела, страховой номер индивидуального
лицевого счета (СНИЛС), серия и номер документа, удостоверяющего личность,
кем и когда он выдан, доходы, номер телефона, принадлежность жилья,
семейное, социальное положение, учет выплаченных сумм, выплатные реквизиты)
в целях назначения или определения права на получение субсидии на оплату
жилья и коммунальных услуг с правом передачи третьим лицам. Я могу
отозвать согласие на обработку персональных данных в соответствии с
действующим законодательством РФ.
__________________________/___________________/ "__" ___________ 20__ года.
(подпись заявителя) (Ф.И.О.) (дата)
Количество документов принято _______ шт.
Заявление и документы принял
__________________________/___________________/ "__" ___________ 20__ года.
(Подпись специалиста (Ф.И.О.) дата
по приему)