Приложение к Постановлению от 19.12.2011 г № 801-П
В отдел жилищных субсидий и социальных выплат
администрации городского округа г. Урюпинск
_____________________________________________
проживающего(ей) по адресу: город Урюпинск
_____________________________________________
Номер дом. телефона _________________________
Номер раб. телефона _________________________
Номер контакт. телефона _____________________
ЗАЯВЛЕНИЕ
Прошу предоставить субсидию на оплату жилого помещения и коммунальных
услуг мне и членам моей семьи. Причитающиеся мне субсидии на оплату жилого
помещения и коммунальных услуг прошу перечислять в Сбербанк 4012/__________
счет N ____________________________________________________________________
| N п/п |
ФИО |
Степень родства |
Номер паспорта, кем и когда выдан |
Наличие льгот |
|
|
Заявитель |
|
|
|
|
|
|
|
Мне известно о том, что любое предоставление ложной информации может
быть поводом для прекращения выплаты субсидии на оплату жилого помещения и
коммунальных услуг. Обязуюсь использовать субсидии только для оплаты жилого
помещения и коммунальных услуг (в том числе на приобретение твердых видов
топлива при наличии печного отопления и баллонов со сжиженным газом). В
случае изменения обстоятельств в семье (изменение постоянного места
жительства, основания проживания, гражданства, состава семьи) в течение
месяца после наступления этих событий предоставить подтверждающие
документы.
Вся предоставленная мною информация является полной и точной. Я
принимаю и несу ответственность в соответствии с законодательными актами
Российской Федерации за предоставление ложных или неполных сведений. Против
проверки предоставленных мною сведений не возражаю.
_________________________ /___________________________/ _________ 20__ года
(подпись заявителя) (фамилия, имя, отчество)
В соответствии со ст. 9 Федерального закона от 27.07.2006 г. N 152-ФЗ
"О персональных данных" я _________________________________________________
(Ф.И.О. заявителя)
даю согласие на смешанную обработку персональных данных (фамилия, имя,
отчество, пол, место рождения, адрес проживания, адрес постоянной
регистрации, номер пенсионного дела, страховой номер индивидуального
лицевого счета (СНИЛС), серия и номер документа, удостоверяющего личность,
кем и когда он выдан, доходы, номер телефона, принадлежность жилья,
семейное, социальное положение, состав семьи, учет выплатных сумм,
выплатные реквизиты) в целях назначения или определения права на получение
субсидии на оплату за жилое помещение и коммунальные услуги с правом
передачи третьим лицам. Я могу отозвать согласие на обработку персональных
данных в соответствии с действующим законодательством РФ.
_________________________ /___________________________/ _________ 20__ года
(подпись заявителя) (фамилия, имя, отчество)
Заявление подано "__" ____________ 20__ года
Ф.И.О. заявителя __________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество)
Заявление и документы приняты ___________ 20____года, регистрационный N ___
_____________________________________/ ____________________________________
(подпись должностного лица) (фамилия, имя, отчество)