Приложение к Постановлению от 22.12.2011 г № 1723-П Административный регламент
ЗАЯВКА
на разрешение установки рекламных конструкций
1. Наименование заявителя _________________________________________________
2. Юридический адрес: Индекс ________________ город _______________________
улица ________________________________ дом _____________ кв. ______________
телефон ___________________________________________________________________
3. Руководитель организации _______________________________________________
4. Когда, где и кем зарегистрирован заявитель _____________________________
___________________________________________________________________________
5. Банковские реквизиты: р/счет N _________________ в _____________________
БИК __________________ кор. счет _______________________ ИНН ______________
Прошу разрешения на установку рекламных конструкций на территории
Камышинского муниципального района по адресу:
___________________________________________________________________________
(км дороги, улица, N дома)
6. Характеристика рекламного места ________________________________________
площадь информационного поля ______________ кв. м
наличие подсвета __________________________________________________________
7. Сведения об организации, которая будет эксплуатировать данное средство
наружной рекламы (при необходимости копия договора на ее эксплуатацию)
___________________________________________________________________________
8. Предполагаемый срок распространения рекламы с _______ по _______ г.
9. С Порядком по размещению рекламы на территории Камышинского
муниципального района ознакомлен(а) и обязуюсь выполнять.
Заявитель _____________________________________________________________
М.П. "__" ____________ 20__ г.
Примечание: Обязательным приложением к заявке являются утвержденные
соответствующими инстанциями и сформированные в паспорт рекламного места:
а) ситуационный план предполагаемого места размещения наружной рекламы,
для отдельно стоящих рекламных конструкций с привязкой к ближайшему
капитальному сооружению;
б) чертеж несущей конструкции и фундамента рекламной установки с узлами
крепления;
в) схема рекламной установки с цветным эскизом и размерами
информационного поля;
г) технические условия, схема расположения осветительных устройств и
подводки электроэнергии, световой режим работы рекламной установки,
параметры световых и осветительных устройств (в случае наличия подсветки);
д) лист согласования с замечаниями согласующих инстанций.
При заполнении заявки исправления и подчистки не допускаются.Управляющий делами
С.А.БЕЛИКОВ
УТВЕРЖДАЮ
Начальник отдела ЖКХ, архитектуры и
охраны окружающей среды Администрации
Камышинского муниципального района
_____________________________________
"__" ________________________ 20__ г.
ПАСПОРТ
РЕКЛАМНОГО МЕСТА
Рекламный носитель ____________ шт.
Рекламное изображение _________ шт.
Адрес __________________________________________
СОГЛАСОВАНИЕ
на установку рекламных конструкций| Наименование организации | Дата, подпись ответственного лица, печать | Ответственное лицо |
| 1. Районный архитектор г. Камышин, ул. Набережная, 7а, каб. N 34 | ||
| 2. Отдел ЖКХ Администрации Камышинского муниципального района г. Камышин, ул. Набережная, 7а, каб. N 39 | ||
| 3. МП "ЖКХ Камышинского района" г. Петров Вал, ул. Терешковой, 50 | ||
| 4. Филиал "Камышинские районные электрические сети" г. Камышин, ул. Рязано-Уральская или Петроввальский РЭС, г. Петров Вал | ||
| 5. ОГИБДД УВД Камышинского муниципального района | ||
| 6. Администрация сельского (городского) поселения |
Ситуационный план
Схема размещения и вид рекламной установки
Цветное рекламное изображение
Управляющий делами
С.А.БЕЛИКОВ