Приложение к Постановлению от 27.12.2011 г № 1722
Акт обследования условий жизни несовершеннолетнего
гражданина и его семьи
Дата обследования " " ____________ 20__ г.
Фамилия, имя, отчество (при наличии), должность специалиста, проводившего
обследование ______________________________________________________________
Проводилось обследование условий жизни несовершеннолетнего гражданина
(далее - ребенок) _________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество (при наличии), дата рождения)
┌─┐
│ │ свидетельство о рождении: серия ___________ N _________________________
└─┘ _______________________________________________________________________
(когда и кем выдано)
┌─┐
│ │ паспорт _______________________________________________________________
└─┘ _______________________________________________________________________
(когда и кем выдано)
место жительства __________________________________________________________
__________________________________________________________________________,
(адрес места жительства, подтвержденный регистрацией)
место пребывания __________________________________________________________
___________________________________________________________________________
(адрес места фактического проживания и проведения обследования)
1. Сведения о родителях ребенка.
1.1. Мать ________________________________________________________________,
(фамилия, имя, отчество (при наличии)
дата и место рождения ____________________________________________________,
место жительства __________________________________________________________
(адрес места жительства, подтвержденный регистрацией)
__________________________________________________________________________,
место пребывания __________________________________________________________
__________________________________________________________________________,
(адрес места фактического проживания и проведения обследования)
Сведения о трудовой деятельности (работает/не работает, указать должность и
место работы, контактные телефоны; режим и характер работы; среднемесячный
доход; иные сведения) _____________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Участие матери в воспитании и содержании ребенка (проживает/не проживает
совместно с ребенком, проявление привязанности, сколько времени проводит с
ребенком, какую помощь оказывает, пользуется ли расположением ребенка,
имеет ли влияние на ребенка, способность обеспечить основные потребности
ребенка (в пище, жилье, гигиене, уходе, одежде, предоставлении медицинской
помощи) и т.д.) ___________________________________________________________
___________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________.
1.2. Отец ________________________________________________________________,
(фамилия, имя, отчество (при наличии)
дата и место рождения ____________________________________________________,
место жительства __________________________________________________________
(адрес места жительства, подтвержденный регистрацией)
__________________________________________________________________________,
место пребывания __________________________________________________________
__________________________________________________________________________.
(адрес места фактического проживания и проведения обследования)
Сведения о трудовой деятельности (работает/не работает, указать должность и
место работы, контактные телефоны; режим и характер работы; среднемесячный
доход; иные сведения) _____________________________________________________
___________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________.
Участие отца в воспитании и содержании ребенка (проживает/не проживает
совместно с ребенком, проявление привязанности, сколько времени проводит с
ребенком, какую помощь оказывает, пользуется ли расположением ребенка,
имеет ли влияние на ребенка, способность обеспечить основные потребности
ребенка (в пище, жилье, гигиене, уходе, одежде, предоставлении медицинской
помощи) и т.д.) ___________________________________________________________
___________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________.
1.3. Родители в зарегистрированном браке состоят/не состоят; проживают
совместно/раздельно.
2. Сведения о ребенке.
2.1. Состояние здоровья (общая визуальная оценка уровня физического
развития и его соответствие возрасту ребенка, наличие заболеваний, особых
потребностей в медицинском обслуживании, лекарственном обеспечении; наличие
признаков физического и (или) психического насилия над ребенком) __________
___________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________;
2.2. Внешний вид (соблюдение норм личной гигиены ребенка, наличие, качество
и состояние одежды и обуви, ее соответствие сезону, а также возрасту и полу
ребенка и т.д.) ___________________________________________________________
___________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________;
2.3. Социальная адаптация (наличие навыков общения с окружающими, навыков
самообслуживания в соответствии с возрастом и индивидуальными особенностями
развития ребенка, адекватность поведения ребенка в различной обстановке и
т.д.) _____________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________;
2.4. Воспитание и образование (форма освоения образовательных программ,
посещение образовательных учреждений, в том числе учреждений
дополнительного образования детей, успехи и проблемы в освоении
образовательных программ в соответствии с возрастом и индивидуальными
особенностями развития ребенка; режим дня ребенка (режим сна, питания, их
соответствие возрасту и индивидуальным особенностям), организация
свободного времени и отдыха ребенка; наличие развивающей и обучающей среды)
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________;
2.5. Обеспечение безопасности (отсутствие доступа к опасным предметам в
быту, медикаментам, электроприборам, газу и т.п., риск нанесения ребенку
вреда, как в домашних условиях, так и вне дома) ___________________________
___________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________;
2.6. Удовлетворение эмоциональных потребностей ребенка ____________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
3. Семейное окружение.
3.1. Состав семьи (лица, проживающие совместно с ребенком)
| ФИО, год
рождения |
Степень родства
с ребенком |
Проживает постоянно/
временно/не проживает |
Участвует/не участвует
в воспитании и содержании
ребенка |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
3.2. Сведения об иных родственниках ребенка _______________________________
___________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________;
(фамилия, имя, отчество (при наличии), степень родства, место жительства)
3.3. Отношения, сложившиеся между членами семьи, их характер (особенности
общения с детьми, детей между собой; семейные ценности, традиции, семейная
история, уклад жизни семьи, распределение ролей в семье, круг общения
родителей; социальные связи ребенка и его семьи с соседями, знакомыми,
контакты ребенка со сверстниками, педагогами, воспитателями) ______________
___________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________;
3.4. Социальные связи ребенка и его семьи (с соседями, знакомыми, контакты
ребенка со сверстниками, педагогами, воспитателями и т.д.) ________________
___________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________;
3.5. Кто фактически осуществляет уход и надзор за ребенком (родители,
другие члены семьи, соседи, другие лица) __________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
4. Жилищно-бытовые и имущественные условия.
4.1. Жилая площадь, на которой проживает __________________________________
(фамилия, инициалы ребенка)
составляет ____________ кв. м, состоит из ___________ комнат, размер каждой
комнаты ________ кв. м, _________ кв. м, _________ кв. м. на ______ этаже в
_________ этажном доме.
4.2. Собственником (нанимателем) жилой площади является ___________________
__________________________________________________________________________;
(фамилия, имя, отчество (при наличии), степень родства по отношению к
ребенку)
4.3. Качество дома (кирпичный, панельный, деревянный и т.п.; в нормальном
состоянии, ветхий, аварийный; комнаты сухие, светлые, проходные, и прочее)
___________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________;
4.4. Благоустройство дома и жилой площади (водопровод, канализация, какое
отопление, газ, ванна, лифт, телефон и т.д.) ______________________________
___________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________;
4.5. Санитарно-гигиеническое состояние жилой площади (хорошее,
удовлетворительное, неудовлетворительное) _________________________________
__________________________________________________________________________;
4.6. Жилищно-бытовые условия ребенка (наличие отдельной комнаты, уголка,
места для сна, игр, занятий, игрушек, книг и т.д.) ________________________
___________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________;
4.7. Структура доходов семьи (основные источники дохода (доходы родителей и
иных членов семьи, алименты, пенсии, пособия, иные социальные выплаты);
среднемесячный и среднедушевой доход семьи) _______________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________;
4.8. Сведения об имуществе и имущественных правах ребенка _________________
___________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________;
4.9. Достаточность доходов семьи для обеспечения основных потребностей
ребенка (продукты питания, одежда и обувь, медицинское обслуживание,
игрушки и игры, печатная и аудиовизуальная продукция, школьно-письменные и
канцелярские принадлежности и пр.) ________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________.
5. Результаты беседы с ребенком о его отношении и привязанности к каждому
из родителей и другим членам семьи ________________________________________
___________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________.
6. Результаты опроса лиц, располагающих данными о взаимоотношениях
родителей с ребенком, их поведении в быту и д.т. __________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
7. Условия, представляющие угрозу жизни или здоровью ребенка либо
препятствующие его нормальному воспитанию и развитию _____________________:
(имеются/отсутствуют)
7.1. _____________________________________________________________________;
7.2. _____________________________________________________________________;
7.3. _______________________________________________________________ и т.д.
8. Обстоятельства, свидетельствующие об отсутствии родительского попечения
над ребенком _____________________________________________________________:
(имеются/отсутствуют)
8.1. _____________________________________________________________________;
8.2. _____________________________________________________________________;
8.3. _______________________________________________________________ и т.д.
9. Дополнительные данные обследования ____________________________________.
10. Выводы.
10.1. Угроза жизни, здоровью, нормальному воспитанию и развитию ребенка
___________________________________________________________________________
(фамилия, инициалы ребенка)
___________________________________________________________________________
(отсутствует; имеется со стороны родителей, одного из них, со стороны
других членов семьи)
___________________________________________________________________________
10.2. Родительское попечение над ребенком _________________________________
(фамилия, инициалы ребенка)
__________________________________________________________________________.
(имеется/отсутствует со стороны обоих родителей (единственного родителя))
10.3. Помощь, в которой нуждается ребенок (социальная, правовая, психолого-
педагогическая, медицинская, материальная и т.д.) ________________________;
10.4. Помощь, в которой нуждается семья (социальная, правовая,
психологическая, медицинская, материальная и т.д.) _______________________;
10.5. Рекомендуемые формы защиты прав ребенка (оказание консультативной и
иной помощи с указанием органов и организаций, оказывающих помощь;
отобрание в порядке, установленном семейным законодательством; временное
помещение в организацию (образовательную, медицинскую, оказывающую
социальные услуги для детей-сирот и детей, оставшихся без попечения
родителей; и т.д.)
__________________________________________________________________________.
Подпись лица, проводившего обследование ___________________________________
Утверждаю
_______________________________ ____________ __________________________
(руководитель органа опеки и (подпись) (Ф.И.О.)
попечительства или организации,
проводившей обследование)
Критерии к оценке риска нарушения прав ребенка
(приложение к акту обследования условий жизни несовершеннолетнего
гражданина и его семьи)
1. Состояние здоровья ребенка:
- ребенок нуждается в неотложной медицинской помощи;
- находится в состоянии истощения и голода;
- имеет телесные повреждения или обострение заболевания.
2. Наличие фактов жестокого обращения с ребенком с учетом частоты, степени
и продолжительности насилия:
физическое насилие:
- наличие физических травм, телесных повреждений (укусы, ожоги, побои,
синяки);
- на теле имеются последствия физических наказаний;
- факты вовлечения ребенка в употребление психоактивных веществ (наркотики,
алкоголь, снотворное);
пренебрежение нуждами ребенка:
- пренебрегают потребностью ребенка в безопасной среде;
- пренебрегают потребностями ребенка (пища, кров, одежда, гигиенические
условия);
- несвоевременность или отсутствие медицинской помощи;
- пренебрегают потребностями в образовании;
- отсутствует забота о физическом и эмоциональном здоровье ребенка;
сексуальное насилие:
- сексуальное использование ребенка;
- сексуальная активность родителей и других членов семьи при ребенке;
- вовлечение детей в сексуальную жизнь посредством просмотров
порнографических журналов и фильмов, демонстрация непристойных действий;
психологическое насилие:
- отвержение, унижение, оскорбления ребенка;
- запугивания, угрозы, шантаж (закрывания в темной комнате, использование
кличек и т.д.).
Рекомендации к оценке степени риска.
Низкий уровень:
- Опасность трагических последствий для жизни и здоровья ребенка минимальна
или отсутствует
- Факты жестокого обращения с ребенком носят единичный характер
- Родители понимают сложность ситуации и могут влиять на нее
Средний уровень:
- Существует опасность наступления трагических последствий для жизни и
здоровья ребенка
- Факты жестокого обращения подтверждаются и/или носят регулярный характер
- Отсутствие профилактической работы с семьей (постановка на учет в
социальной службе, включение в реабилитационные программы) неизбежно
приведет к усилению факторов риска
Высокий уровень:
- Существует реальная угроза жизни и здоровью ребенка
- Существует угроза грубой дезадаптации ребенка и его физического,
психического развития
Предполагается отобрание ребенка из семьи.
Критический уровень:
- Непосредственная угроза жизни и здоровью ребенка
Немедленное отобрание ребенка из семьи.
Определение уровня риска зависит от возраста, чем младше ребенок, тем выше
уровень риска.
Психологическое насилие имеет высокую степень риска, особенно усиливается в
подростковом возрасте.