Приложение к Приказу от 28.12.2011 г № 01/418
ОТЧЕТ О МЕРОПРИЯТИЯХ В ОЧАГЕ КОРЕВОЙ ИНФЕКЦИИ
в _____________________________ дата __________________________
Учреждение, где зарегистрирован случай кори (ДДУ, ВУЗ, техникум,
школа, квартира и т.п.) __________________________________________
Фамилия, имя больного _________________________
Дата <*> рождения ____________ Эпидномер случая кори _____________
Дата регистрации первого случая кори _______________
Дата 1 дня сыпи ___________________
Сведения об общавшихся с больным корью:
| П
N |
ФИО,
возраст |
Место
жительства |
Место
работы/
учебы,
не организован указать |
Дата
последнего
контакта
с
больным
(указать
его
ФИО) |
Дата
последнего
дня
наблюдения |
Привит
на
момент
контакта
согласно
НКП |
Не
привит
по причине
(указать)
отказа,
медотвода
пост.,
медотвода
времен.,
др. |
Привит
по
эпидпоказаниям
(дату
указать
и что
вводили ЖКВ или
иммуноглобулин) |
Причина
непривитости
по
эпидпоказаниям
(указать) |
Исход
наблюдения в
течение
21 дня
(заболел/
не заболел) |
Кому
передана
информ.
для
наблюдения
и проведения
прививок
ЛПУ/ФИО
принявшего
информацию |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Целесообразно заполнять Сводная таблица по контактным
| Возраст
(годы) |
кол-во |
в том числе: |
привиты
по эпидпоказаниям |
|
|
вакцинирован. |
ревакциниров. |
болел
корью
ранее |
непривитые |
анамнез
неизвестен |
непривитые |
с
неизвестным
анамнезом |
|
|
|
|
|
|
|
ЖКВ |
им.
глобулин |
ЖКВ |
им.
глобулин |
| 0 - 2 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
| 3 - 6 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
| 7 - 14 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
| 15 - 17 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
| 18 - 19 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
| 20 + |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
| Всего: |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
дата проведения экстренной вакцинации <**> ____________
Дата введения иммуноглобулина ___________
Медицинское наблюдение за общавшимися с больным (осмотр,
термометрия) проводилось, не проводилось (подчеркнуть), указать ФИО
коллектив/семья
Границы очага - квартира, подъезд, дом, учреждение
(подчеркнуть).
Число последующих случаев кори в очаге __________
Из них обследовалось для лабораторного подтверждения диагноза
_______ чел.
Диагноз подтвержден у ________ чел.
--------------------------------
не позднее 72 часов с момента выявления первого больного в очаге.
Приложение N 3 (продолжение)
Список заболевших корью на ________________________________ административной территории
N
п/п
| Ф.И.О.
| Дата
<*>
рож-
дения
| Прививочный анамнез
| Дата
забо-
лева-
ния
| Дата
обра-
щения
| Дата
сыпи
| Дата
поста-
новки
и пер-
вич-
ного
диаг-
ноза
| Дата
взя-
тия
крови
| Результаты
лабораторного
подтверждения
диагноза в ИФА <**>
|
дата
вак-
ци-
на-
ции
| дата
ре-
вак-
цина-
ции
| не
при-
1
вит
| болел
ранее
(год)
| неиз-
вес-
тен
| определе-
ние IgM
антител
| определе-
ние IgG
антител
(иссл.
парных
сывороток)
|
дата
| рез-т
| дата
| рез-т
|
| | | | | | | | | | | | | | | | | |
| | | | | | | | | | | | | | | | | |
| | | | | | | | | | | | | | | | | |
| | | | | | | | | | | | | | | | | |
| | | | | | | | | | | | | | | | | |
| | | | | | | | | | | | | | | | | |
| | | | | | | | | | | | | | | | | |
| | | | | | | | | | | | | | | | | |
| | | | | | | | | | | | | | | | | |
| | | | | | | | | | | | | | | | | |
|
| | | | | | | | | | | | | | | | | |
кочующие гр.
Информация об очаге кори
Таблица 1
| ФИО,
возраст
больного |
Количество контактных |
Из них ранее |
Подлежит
вакцинации
из числа
контактных |
|
Всего,
в т.ч. |
по
семье |
по
месту
работы
(учебы) |
по
учреждению
здравоохранения среди |
привито
против
кори
однократно |
привито
против
кори
двукратно |
переболело
корью |
однократно |
двукратно |
|
|
|
|
больных |
мед.
персонала |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Таблица 2
Отчет о проведенных противоэпидемических мероприятиях в очаге кори
| ФИО,
возраст
больного |
Результаты наблюдения
за контактными |
Привито
против
кори |
Не привито
по причине |
Проведенная
разъяснительная
работа
(количество
бесед) |
Дата
окончания
наблюдения
за
очагом
(по
истечении
21 дня,
если
нет
новых
больных
в
очаге),
результат есть
повторные
случаи
заболевания
(ФИО)
в очаге
или нет |
|
Заболело
корью
всего
(чел),
в т.ч. |
по
семье |
по
месту
работы
(учебы) |
по
учреждению
здравоохранения
среди |
|
постоянного
медицинского
отвода |
временного
медицинского
отвода |
отказа |
|
|
|
|
|
|
больных |
мед.
персонала |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Подпись ответственного лица ______________