Приложение к Постановлению от 28.12.2011 г № 1621 Административный регламент
Главе администрации
Суровикинского муниципального района
(от) Ф.И.О. ________________________
____________________________________
проживающего(ей) по адресу:
____________________________________
____________________________________
паспорт (N, серия, кем, когда выдан)
____________________________________
____________________________________
телефон: ___________________________
ЗАЯВЛЕНИЕ
Прошу Вас выдать мне разрешение на распоряжение моими доходами в связи
(указать причину) _________________________________________________________
__________________________________________________________________________.
число подпись (расшифровка подписи)