Приложение к Постановлению от 30.12.2011 г № 1251 Административный регламент
Главе администрации Дубовского муниципального района Волгоградской области от _________________________________ ____________________________________ проживающего(ей) по адресу: ____________________________________ ____________________________________ гражданство ________________________ паспорт ____ _______________________ выдан ______________________________ ________________ "__" ___________ г. к.т. _______________________________ Заявление гражданина, выразившего желание стать опекуном или попечителем либо принять детей, оставшихся без попечения родителей, в семью на воспитание в иных установленных семейным законодательством Российской Федерации формах Я, ________________________________________________________________________ (фамилия, имя, отчество (при наличии)) Гражданство ____________ Документ, удостоверяющий личность: _______________ ___________________________________________________________________________ (когда и кем выдан) место жительства __________________________________________________________ (адрес места жительства, подтвержденный регистрацией) ___________________________________________________________________________ место пребывания __________________________________________________________ (адрес места фактического проживания) ┌─┐ │ │ прошу выдать мне заключение о возможности быть опекуном (попечителем) └─┘ ┌─┐ │ │ прошу передать мне под опеку (попечительство) _________________________ └─┘ ___________________________________________________________________________ (фамилия, имя, отчество (при наличии) ребенка (детей), число, месяц, год рождения) ┌─┐ │ │ прошу передать мне под опеку (попечительство) на возмездной основе └─┘ ___________________________________________________________________________ (фамилия, имя, отчество (при наличии) ребенка (детей), число, месяц, год рождения) Материальные возможности, жилищные условия, состояние здоровья и характер работы позволяют мне взять ребенка (детей) под опеку (попечительство) либо принять в семью на воспитание в иных установленных семейным законодательством Российской Федерации формах. Дополнительно могу сообщить о себе следующее ______________________________ Я, _______________________________________________________________________, (фамилия, имя, отчество (при наличии)) даю согласие на обработку и использование моих персональных данных, содержащихся в настоящем заявлении и в представленных мною документах. ____________________________ (подпись, дата) К заявлению прилагаются следующие документы: ┌────────────────────────────────────────────────────────────────────────── │на опекуна: ├─┬──────────────────────────────────────────────────────────────────────── │ │ копия документа, удостоверяющего личность ├─┤ │ │ справка с места работы с указанием должности и размера средней │ │ заработной платы за последние 12 месяцев, иной документ, подтверждающий │ │ доходы (копия пенсионного удостоверения, справка из Пенсионного фонда │ │ Российской Федерации или иного органа, осуществляющего пенсионное │ │ обеспечение) ├─┤ │ │ выписка из домовой (поквартирной) книги с места жительства или иной │ │ документ, подтверждающие право пользования жилым помещением либо право │ │ собственности на жилое помещение, и копия финансового лицевого счета │ │ с места жительства ├─┤ │ │ справка органов внутренних дел, подтверждающая отсутствие судимости │ │ за умышленное преступление против жизни и здоровья граждан │ │ (из областного УВД) ├─┤ │ │ медицинское заключение по форме 164/у-96 (медицинское заключение │ │ по результатам освидетельствования гражданина (гражданки), │ │ желающего(ей) усыновить, принять под опеку (попечительство) ребенка │ │ или стать приемным родителем) ├─┤ │ │ копия свидетельства о браке, разводе (при наличии) ├─┤ │ │ письменное согласие совершеннолетних членов семьи с учетом мнения │ │ детей, достигших 10-летнего возраста, проживающих совместно │ │ с гражданином, выразившим желание стать опекуном, на прием ребенка │ │ (детей) в семью (для граждан, выразивших желание стать опекунами, │ │ попечителями, приемными родителями) ├─┤ │ │ справка о соответствии жилых помещений санитарным правилам и нормам │ │ (областная служба по надзору в сфере защиты прав потребителей │ │ и благополучия человека) ├─┤ │ │ документ о прохождении подготовки гражданина, выразившего желание стать │ │ опекуном, попечителем несовершеннолетнего гражданина либо принять │ │ детей, оставшихся без попечения родителей, в семью на воспитание в иных │ │ установленных семейным законодательством Российской Федерации формах │ │ (при наличии) ├─┤ │ │ Автобиография └─┘