Приложение к Постановлению от 13.01.2012 г № 19 Административный регламент
Начальнику Отдела по образованию
администрации Киквидзенского
муниципального района
________________________________
Ф.И.О. родителя (законного
представителя)
проживающего по адресу:
________________________________
________________________________
Контактный телефон _____________
ЗАЯВЛЕНИЕ
Прошу выдать путевку для ребенка
___________________________________________________________________________
Ф.И.О. ребенка, дата рождения
___________________________________________________________________________
в муниципальное дошкольное образовательное учреждение
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Работаю, учусь ____________________________________________________________
Место работы, учебы, телефон
Не работаю
___________________________________________________________________________
Состою в Центре занятости населения
___________________________________________________________________________
N, дата выдачи свидетельства безработного
Ф.И.О, место работы отца (матери), телефон
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Являюсь одиноким родителем ________________________________________________
N, дата выдачи документа
Являюсь законным представителем ребенка
___________________________________________________________________________
N, дата выдачи документа
Многодетная семья
___________________________________________________________________________
N, дата выдачи документа
Инвалид (родитель-инвалид, группы, ребенок-инвалид)
___________________________________________________________________________
N, дата выдачи документа
Наличие прав на внеочередное, первоочередное получение путевки
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Категория, N, дата выдачи документа
Дата ____________________________
Подпись _________________________