Приложение к Постановлению от 23.01.2012 г № 60-П Заявка
ЗАЯВКА
на участие в конкурсе на получение субсидии из областного бюджета на
частичное или полное возмещение затрат по арендной плате за помещение,
оплате коммунальных услуг и услуг связи
1. Полное наименование организации _______________________________________
_______________________________________________________________________
2. Адрес места нахождения социально ориентированной некоммерческой
организации [почтовый индекс, субъект Российской Федерации, район,
город, улица, номер дома, корпуса (строения), квартиры
(офиса)] ______________________________________________________________
3. Дата регистрации организации (при создании организации до 01 июля
2002 г.) ______________________________________________________________
4. Дата внесения записи о создании организации в Единый государственный
реестр юридических лиц (при создании организации после 01 июля
2002 г.) ______________________________________________________________
5. Основной государственный регистрационный номер ________________________
6. Организационно-правовая форма (согласно свидетельству о
регистрации) __________________________________________________________
7. Учредители организации:
физические лица (количество) _______________________________________;
юридические лица (перечислить) ______________________________________
8. Вышестоящая организация (если имеется) ________________________________
_______________________________________________________________________
9. Телефон. Факс _________________________________________________________
E-mail ________________________________________________________________
Адрес сайта организации в сети Интернет _______________________________
10. Фамилия, имя, отчество руководителя организации, наименование должности
_______________________________________________________________________
11. Фамилия, имя, отчество главного бухгалтера организации ________________
_______________________________________________________________________
12. Реквизиты организации:
ИНН/КПП ____________________________________________________________;
ОГРН _______________________________________________________________;
расчетный счет _____________________________________________________;
наименование банка _________________________________________________;
корреспондентский счет _____________________________________________;
БИК ________________________________________________________________;
ИНН/КПП ____________________________________________________________;
юридический адрес банка _____________________________________________
13. Территории, на которых осуществляется регулярная деятельность
организации ___________________________________________________________
_______________________________________________________________________
14. Количество членов организации (физических лиц, юридических лиц,
сотрудников) по состоянию на последний отчетный период ________________
15. Количество добровольцев, привлекаемых к деятельности организации
_______________________________________________________________________
16. Имеющиеся материально-технические и информационные ресурсы (помещение,
оборудование, наличие собственного периодического издания и
т.д.) _________________________________________________________________
_______________________________________________________________________
17. Количество структурных подразделений организации ______________________
18. Численность участников отдельных групп населения, на которые
распространяются услуги, оказываемые организацией _____________________
19. Наличие партнерских отношений с органами государственной власти,
органами местного самоуправления, в том числе участие в работе
общественных и экспертных советов _____________________________________
20. Основные реализованные социальные проекты за истекший год, их
количество ____________________________________________________________
21. Сумма запрашиваемой субсидии (в рублях) _______________________________
22. Цели, на которые планируется расходовать субсидию из областного бюджета
(возмещение затрат по арендной плате за аренду помещений, коммунальные
услуги, услуги связи) _________________________________________________
_______________________________________________________________________
Руководитель организации ____________ ___________________________
(подпись) (инициалы, фамилия)
М.П.
________________________
(дата подачи заявки)