Приложение к Приказу от 24.01.2012 г №№ 126, 34 Рекомендация
КАРТА
учета углубленной диспансеризации подростков 14-летнего возраста
___________________________________________________________________________
(наименование медицинской организации, проводящей диспансеризацию,
код ОГРН)
1. Фамилия, имя, отчество
___________________________________________________________________________
2. Пол: М, Ж (подчеркнуть)
3. Номер страхового полиса ОМС
___________________________________________________________________________
4. Дата рождения (число, месяц, год)
___________________________________________________________________________
5. Осмотры врачей-специалистов
| N
п/п |
Специальность врача |
Дата осмотра |
Код диагноза
по МКБ 10 |
Группа
здоровья |
Ф.И.О.
врача,
подпись |
| 1 |
Эндокринолог |
|
|
|
|
| 2 |
Педиатр |
|
|
|
|
| 3 |
Уролог-андролог или
хирург (для мальчиков) |
|
|
|
|
| 4 |
Акушер-гинеколог
(для девочек) |
|
|
|
|
| 5 |
Невролог
(дополнительно) |
|
|
|
|
6. Лабораторные и функциональные исследования:
| N
п/п |
Перечень исследований |
Дата
исследования |
Ф.И.О. врача
(фельдшера-лаборанта) |
Подпись |
| 1 |
УЗИ щитовидной железы |
|
|
|
| 2 |
УЗИ органов малого
таза (для девочек
дополнительно) |
|
|
|
| 3 |
УЗИ органов мошонки
(для мальчиков
дополнительно) |
|
|
|
| 4 |
Т3 (дополнительно) |
|
|
|
| 5 |
Т4 (дополнительно) |
|
|
|
| 6 |
ТТГ (дополнительно) |
|
|
|
| 7 |
ЛГ (дополнительно) |
|
|
|
| 8 |
Пролактин
(дополнительно) |
|
|
|
| 9 |
Тестостерон
(дополнительно) |
|
|
|
| 10 |
Эстрадиол
(дополнительно) |
|
|
|
Код основного диагноза по МКБ 10
___________________________________________________________________________
Врач, ответственный за проведение диспансеризации _________ _______________
Подпись Ф.И.О.