Приложение к Приказу от 24.01.2012 г №№ 126, 34 Рекомендация
Отчет о проделанной работе
по углубленной диспансеризации 14-летних подростков по лабораторной
диагностике, УЗИ-исследованию
___________________________________________________________________________
(наименование медицинской организации)
за период с ____________ 20__ г. по ____________ 20__ г.
| N
п/п |
Ф.И.О. пациента |
ТТГ (дата) |
Т4 (дата) |
Т3 (дата) |
.... |
УЗИ
щитовидной
железы
(дата) |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Ф.И.О. и подпись руководителя _____________________________________________
Дата составления отчета _______________________