Приложение к Приказу от 25.01.2012 г № 134 Административный регламент
ОПИСЬ ДОКУМЕНТОВ
Настоящим удостоверяется, что _____________________________________________
ФИО
представитель потребителя государственной услуги - ГУЗ "___________________
__________________________________________________________________________"
наименование государственного учреждения здравоохранения
представил, а министерство здравоохранения Волгоградской области приняло
"__" ___________ 20__ г. за N _______
нижеследующие документы для переоформления специального разрешения на право
предоставления платных медицинских услуг государственными учреждениями
здравоохранения:
| N
п/п |
Наименование документа |
Кол-во
листов |
Дополнительно
представлено |
| 1 |
Заявление руководителя государственного
учреждения здравоохранения с указанием полного
и (в случае, если имеется) сокращенного
наименования, в том числе фирменного
наименования, организационно-правовой формы
юридического лица, места его нахождения, видов
медицинских услуг, заявляемых для предоставления
за плату (в строгом соответствии
с формулировками, указанными в лицензии на
медицинскую деятельность, со ссылкой на номер
лицензии и указанием адресов мест осуществления
предоставления платных медицинских услуг) |
|
|
| 2 |
Оригинал действовавшего до переоформления
лицензии специального разрешения на право
предоставления платных медицинских услуг
государственными учреждениями здравоохранения |
|
|
| 3 |
Копия лицензии на медицинскую деятельность |
|
|
| 4 |
Копия заявления, направленного в министерство
для предоставления действовавшего до
переоформления лицензии специального разрешения
на право предоставления платных медицинских
услуг государственными учреждениями
здравоохранения с указанием заявляемых видов
медицинской деятельности для оказания платных
медицинских услуг пациентам |
|
|
Документы сдал: ______________ Документы принял: _______________________
ФИО, должность, подпись
______________________________ отдела по лицензированию медицинской и
ФИО, должность, подпись фармацевтической деятельности министерства
здравоохранения Волгоградской области
М.П. М.П.