Приложение к Постановлению от 02.02.2012 г № 49-П Форма
Форма заявления
Начальнику отдела по управлению
имуществом администрации городского
округа город Урюпинск Волгоградской
области
___________________________________
Фамилия, инициалы руководителя
от ________________________________
(фамилия, имя, отчество
гражданина)
___________________________________
___________________________________
(документ, удостоверяющий личность)
выдан _____________________________
___________________________________
___________________________________
"__" ________________________ года,
адрес постоянного места жительства
на территории Волгоградской
области:
___________________________________
___________________________________
Контактный телефон ________________
___________________________________
ЗАЯВЛЕНИЕ
о предоставлении земельного участка в собственность бесплатно
гражданам, имеющим трех и более детей
В соответствии с Законом Волгоградской области от 16.12.2011 г. N 2272-ОД
"О порядке предоставления гражданам трех и более детей, земельных участков
в собственность бесплатно и установлении предельных размеров таких
земельных участков" прошу Вас предоставить в собственность, долевую
собственность (нужное подчеркнуть) для ____________________________________
___________________________________________________________________________
(индивидуальное жилищное строительство, ведение личного подсобного
хозяйства, садоводство,
___________________________________________________________________________
огородничество, дачное строительство - указать вид использования земельного
участка)
земельный участок, находящийся на территории ______________________________
(наименование населенного
пункта)
___________________________________________________________________________
Ранее земельный участок в соответствии с Законом Волгоградской области
от 16.12.2011 г. N 2272-ОД в собственность членов многодетной семьи не
предоставлялся.
Настоящим заявлением даю согласие _____________________________________
(наименование уполномоченного органа
__________________________________________________________________________,
местного самоуправления, его адрес)
___________________________________________________________________________
и Комитету по управлению государственным имуществом Администрации
Волгоградской области, находящемуся по адресу: 400131, г. Волгоград, ул.
Новороссийская, д. 15, на автоматизированную, а также без использования
средств автоматизации обработку персональных данных, указанных в заявлении,
а именно: на совершение действий, предусмотренных п. 3 ч. 1 ст. 3
Федерального закона от 27.07.2006 г. N 152-ФЗ "О персональных данных".
Об ответственности за достоверность представленных сведений
предупрежден.
Настоящее согласие действует со дня подписания заявления до дня отзыва
согласия в письменной форме.
Состав членов многодетной семьи:
| N
п/п |
Ф.И.О.
(полностью) члена
многодетной семьи |
Дата
рождения
(число,
месяц, год) |
Родственные
отношения |
Паспорт,
свидетельство
о рождении,
усыновлении
(серия,
номер, кем,
когда выдан) |
Место
постоянного
проживания |
| 1 |
2 |
3 |
4 |
5 |
6 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
_________________________________ ______________________
Фамилия, инициалы гражданина подпись
Заявление принято "__" ______________ 20__ г. в "___" часов "___" минут
и зарегистрировано в Книге учета заявлений за N __________.
_________________________________ ______________________
Фамилия, инициалы специалиста подпись