Приложение к Постановлению от 06.02.2012 г № 53
Главе Октябрьского
муниципального района
Волгоградской области
__________________________________________
от _______________________________________
(фамилия, имя, отчество гражданина)
__________________________________________
(документ, удостоверяющий личность, серия,
номер)
выдан ____________________________________
"__" _______________________________ года,
адрес постоянного места жительства на
территории Волгоградской области _________
__________________________________________
Контактный телефон _______________________
ЗАЯВЛЕНИЕ
о предоставлении земельного участка в собственность бесплатно
В соответствии с Законом Волгоградской области от 16.12.2011 N 2272-ОД
"О порядке предоставления гражданам, имеющим трех и более детей, земельных
участков в собственность бесплатно и установлении предельных размеров таких
земельных участков" прошу Вас предоставить в собственность, долевую
собственность (нужное подчеркнуть) для
___________________________________________________________________________
(индивидуальное жилищное строительство, ведение личного подсобного
хозяйства,
___________________________________________________________________________
садоводство, огородничество, дачное строительство - указать вид
использования участка)
земельный участок, находящийся на территории ______________________________
(наименование населенного пункта)
Ранее земельный участок в соответствии с Законом Волгоградской области
от 16.12.2011 N 2272-ОД в собственность членов многодетной семьи не
предоставлялся.
Настоящим заявлением даю согласие администрации Октябрьского
муниципального района Волгоградской области, находящейся по адресу: 404321,
Волгоградская область, р.п. Октябрьский, ул. Центральная, д. 24, и Комитету
по управлению государственным имуществом Администрации Волгоградской
области, находящемуся по адресу: 400131, г. Волгоград, ул. Новороссийская,
д. 15, на автоматизированную, а также без использования средств
автоматизации обработку персональных данных, указанных в заявлении,
а именно на совершение действий, предусмотренных п. 3 ч. 1 ст. 3
Федерального закона от 27.07.2006 N 152-ФЗ "О персональных данных".
Об ответственности за достоверность представленных сведений
предупрежден.
Настоящее согласие действует со дня подписания заявления до дня отзыва
согласия в письменной форме.
Состав членов многодетной семьи:
| N
п/п |
Ф.И.О. (полностью)
члена многодетной
семьи |
Дата
рождения
(число,
месяц,
год) |
Родственные
отношения |
Паспорт,
свидетельство
о рождении,
усыновлении
(серия,
номер, кем,
когда выдан) |
Место
постоянного
проживания |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
______________________________ __________________
(фамилия, инициалы гражданина) подпись
Заявление принято "__" ______________ 20 г. в "__" часов "__" минут и
Зарегистрировано в Книге учета заявлений за N ______
_______________________________ __________________
(фамилия, инициалы специалиста) подпись